조혈모세포이식 후 관리 수혈 무균실 수액 영양관리 조혈성장인자
▶조혈모세포이식 후 관리
환자들은 이식 후 혈구 감소 기간 동안 적혈구와 혈소판의 수혈을 필요로 한다. 수혈은 대개 골수 회복의 증거가 나타날 때까지 예방적으로 이루어진다. 무균실에서 지속적인 관리가 필요하며 조혈기능을 조기에 회복시키기 위해 조혈성장인자 투여가 필요하다
▶수혈
◾혈소판 수혈
이식후 혈액수치의 회복 전까지 환자는 출혈을 막기 위해 혈소판을 투여받게 된다. 혈소판 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용해야 하며 혈소판은 무작위공여자 분반혈소판과 단일공여자 분반혈소판으로 나눌 수 있다. RDP는 전혈을 원심분리하여 혈잔 40~70ml 내에 최소 5.5 x 1010개의 혈소판을 포함하고 체중 10kg당 1 unit를 주는 것을 원칙으로 하며, SDP는 혈소판 분리반출법을 통하여 한 사람으로부터 혈소판을 채집한 것으로 여러 사람의 혈액이 섞여 있어 동종항원에 대한 노출이 많은 RDP보다 유리하나 공혈전에 사전 검사가 필요하며 분리반출하는 시간이 걸리는 등 절차가 복잡하다. 이러한 혈소판 제제들은 혈액원이나 혈소판 공여 자원자로부터 얻을 수 있으나, 현실적으로 혈소판 공여자들을 미리 확보하고 검사한 후 적시에 불러 혈소판 공여를 하도록 하는데 어려움을 겪고 있다. 혈소판 공여자는 만 17세에서 50세 미만의 건강한 사람이고 체중은 55kg이상이고 상지 정맥이 좋은 사람 중에서 혈액형이 동일하고 기본 혈액검사에 정상을 보이고 간염, 성병, 에이즈, 말라리아 등에 음성 소견을 보여야 한다. 또한 공혈을 하기 전 감기약이나 술을 복용하여서는 안되며 혈소판 분반술은 약 1시간 30분이 소요된다.
◾적혈구 수혈
이식 후 골수기능의 저하로 빈혈이 초래된다. 빈혈의 증상으로 피로, 빈맥, 창백, 무기력, 흉통 등이 있을 수 있으며 혈액 검사를 통해 빈혈 유무를 사정하고 필요시 적혈구 수혈을 하게 된다. 적혈구 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용하여 환자에게 수혈을 하게 되며 이는 수혈 부작용과 수혈 후 혈액에 의한 이시편대숙주병을 예방하기 위함이다. 경우에 따라서는 환자와 공여자의 혈액형이 일치하지 않는 수가 있는데 골수이식의 혈액형으로 바뀌는 약 1~3개월의 기간 동안은 수혈전 ABO 혈액형과 동종응집소 적정량 검사를 통하여 혈액형에 맞는 성분의 수혈이 필요하다. 또한 환자의 혈액형이 완전히 공여자의 혈액형으로 바뀌면 공여자의 혈액형에 준해서 적혈구 및 혈소판 수혈이 결정되어야 한다. 퇴원 후 적어도 1년 동안은 이 원칙이 적용되어야 하며, 최종적으로 혈액은행과 협의하여 결정하게 된다.
▶무균실에서의 수액 및 영양관리
대부분의 환자에게서 고용량 화학요법과 전신 방사선 조사에 의해 심한 점막염과 위장관염이 발생하여 경구투여와 장흡수가 감소된다. 골수기능이 저하되어 백혈구 수치가 현저히 떨어져 면역력이 감소되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔음료수, 멸균우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피한다.
◾[면역억제 시 제한하는 식품과 허용하는 식품]
*곡류 - 제한 식품: 마른과일(건포도, 건대추)이 들어간 빵, 포장되지 않은 제빵류, 익히지 않은 어육류(생선회, 육회), 껍질에 금이 간 계란, 조개류, 오징어, 훈제연어, 젓갈
- 허용 식품: 익힌 곡류(빵, 비스켓 등) 포장된 제빵류
*어육류 - 제한 식품: 베이컨, 핫도그, 햄, 소시지, 런천미트(완전히 익힌 것은 허용) 내장류(간, 곱창)
- 허용 식품: 완전히 익힌 어육류 및 난류, 두부, 육가공품
*유제품 - 제한 식품: 살균처리되지 않은 생우유, 천연치즈, 아이스크림, 유산균발효유
- 허용 식품: 멸균우유, 멸균두유
*과일군 - 제한 식품: 생과일, 냉동과일, 마른과일
- 허용 식품: 과일 통조림, 캔쥬스
*채소 - 제한 식품: 생채소
- 허용 식품: 완전히 익힌 채소류, 캔쥬스
*음료 - 제한 식품: 끓이지 않은 물, 핫칠리소스, 후추, 생된장, 허브
- 허용 식품: 식용유, 버터, 마가린
*양념류 - 제한 식품: 숙성치즈, 날계란이 들어간 샐러드 드레싱, 생꿀, 건강보조식품(효모)
- 허용 식품: 마요네즈, 겨자, 간장, 케찹
*기타 - 제한 식품: 유효날짜 없는 식품, 색이나 냄새가 이상한 모든 식품, 파손된 용기의 식품
- 허용 식품: 잼, 젤리, 사탕, 멸균 처리된 상업용 포장꿀, 캔으로 되는 음료
일반적으로 암환자의 체중 감소가 5%이상 되면 경구식이법이나 경관식이법으로 영양공급을 적절하게 유지 할 수 없게 되어 비경구적영양법 또는 정맥과영양수액법(TPN)의 적응증이 된다. TPN은 가장 적극적인 영양공급 방법으로 비경구적 영양으로 골수 이식환자의 영양 요구량을 충족시킬 수도 있으며 히크만 카테터를 통해 공급할 수 있다. TPN은 각 환자에게 필요한 수액량과 칼로리 필요량을 체중과 연령에 따라 결정하며 TPN을 공급받는 동안에는 혈당, BUN, Ca, P, Mg, Cu 등과 간기능 검사를 정기적으로 하여 영양소의 결핍, 과잉 투여로 인한 합병증을 미리 예방해야 한다.
▶조혈성장인자의 투여
항암제 투여 후 조혈 기능을 조기에 회복시켜 감염을 예방하고 치료하기 위해 사용되고 있으며 조혈모세포를 말초순환혈액 내로 가동화시키거나 체외 조혈모세포를 증식시키기 위해 사용된다. 주로 피하나 정맥으로 투여하며 피하 투여시 비교적 소량으로 효과를 가져올 수 있고 중독 증상의 위험을 감소시킬 수 있는 장점이 있다. 그러나 혈소판 감소나 면역결핍 상태가 심한 경우 피하 주사로 인한 출혈, 이차성 감염 등을 피하기 위해 정맥내로 투여하는 것이 바람직하다.
▶새로운 조혈모세포이식 방법(미니이식)
과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 충분한 면역억제를 한 후에 시행하였으나 90년대 후반부터 미니아식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼다. 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하며, 이식을 받을 환자 중에 전신상태가 불량하며 장기 기능이 안 좋은 경우도 이식이 가능하고 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 회복된다. 따라서 입원 경비의 절감도 가능하다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제와 저용량의 전신방사선조사(TBI)이다.
