타인이식시 이식조정 말초 제대혈 조혈모세포 채취 관리
▶타인이식시의 지식조정
형제 자매간에 HLA가 맞을 확률은 약 25%이며 최근에는 저출산으로 인하여 형제 자매가 없는 경우도 많기 때문에, 형제 자매간 공여자가 없는 경우 타인에서 HLA가 일치하는 조혈모세포 공여자를 찾아야 한다. 1987년 미국에서 세계 최초로 조혈모세포은행(NMDP)이 설립된 이후에 국내에서는 1994년 한국조혈모세포은행협회(KMDP)와 가톨릭조혈모세포은행(CHSCB)이 설립되어 현재 6만 여명의 공여자가 등록되어 있고, 약 2만 명 중에 1명 정도로 HLA가 일치하는 것으로 알려져 있다.
환자가 비혈연간 조혈모세포이식을 위해 검색을 하려면 먼저 환자의 정확한 HLA결과를 알아야 한다. 혈청학적 타이핑보다는 정밀한 DNA 타이핑을 시행하여 최적의 공여자를 선택하도록 한다. 검색을 하는 기간은 약 1~2주가 소요되며 국내에서 HLA가 일치하는 공여자를 찾을 확률은 약 50~60%이고, 공여자가 국내에 없는 경우에는 일본골수은행이나 대만골수은행에 등록하여 공여자를 검색하게 된다. HLA가 일치하는 공여자를 찾으면 이식조정(코디네이션)이 이루어지게 되며, 이는 공여자가 자유의사로 본인의 조혈모세포를 기증하도록 정보를 제공하고 설득하는 과정이다. 공여자가 최종 선정되면 건강보험 심사평가원에 의료보험급여 심의요청을 하여 보험승인을 받고, 환자의 이식일을 정한 후 조혈모세포은행에 필요한 조혈모세포의 종류, 세포량 등을 요청하게 된다. 조혈모세포은행은 공여자와 이식일을 최종적으로 확정하고 조혈모세포를 채취할 이식센터를 지정하고 공여자의 신체검사를 실시하게 된다.
▶조혈모세포의 채취 방법
•골수조혈모세포 채취 방법
수술실에서 공여자를 전신마취 한 후에 엎드린 자세에서 채취하며, 엉덩이뼈 중 장골이 편평하고 두터워 골수를 채취하기가 용이하다. 주로 후장골능에 골수천자바늘을 삽입하여 한번에 10~20ml 정도씩 천자하여 골수를 흡인 채취한다. 성인의 경우는 1000~1500ml 정도를 채취하며 공여자의 안전을 생각하여 20ml/kg(환자 체중)이상을 뽑지 않는다. 채취 시간은 1~2시간이 소요되며, 많은 양의 혈액이 단기간에 빠져나가므로 저혈압을 막기 위해 미리 준비해둔 자가수혈을 시행하거나 타인의 혈액 수혈 혹은 콜로이드 수액 요법을 시행한다.
골수 공여자는 마취 상태(전신 마취, 척수 마취)에서 골수채취를 하기 때문에 전혀 통증을 느끼지 않으며 채취한 당일 약 3~4시간은 골수 채취부위에 통증(뻐근한 느낌)이 올 수는 있으나 진통제로 통증은 조절이 되며, 채취 다음날부터는 자연스럽게 행동할 수 있으며 대부분의 경우 채취 다음날 (2박 3일) 퇴원이 가능하다. 공여자의 골수는 전체의 극히 일부분이며 2~3주 이내에 정상적으로 회복이 된다.
•말초조혈모세포 채취방법
조혈모세포는 평상시 대부분 골수에 위치하고 있으나, 항암치료 후 골수부전에서 회복되거나, 백혈구성장 조혈인자를 투여하는 경우, 혹은 두 가지를 병합하는 경우에 말초혈액으로 가동화되게 된다. 이렇게 가동화된 말초조혈모세포를 성분헌혈실의 특수 장비를 이용하여 시간당 70~100ml의 속도로 4~5시간동안 서서히 추출하게 된다. 이렇게 모인 최종 양은 250ml 정도이나 여기에 들어있는 조혈모세포의 양은 골수에 비하여 약 10배 가량 많아서 말초조혈모세포이식의 경우 골수이식보다 이식 후 혈구의 회복 속도가 약 1주 가량 빠르다.
말초조혈모세포를 채취하기 위해 환자와 공여자는 조혈성장인자를 3~5일에 걸쳐 피하로 투여받게 되며, 이로 인하여 피곤, 근육통, 골통, 발열, 두통 등이 생길 수 있다. 또한 말초조혈모세포를 채취하는 과정에서 입술 주위의 무감각과 오한, 손발의 저림 등이 있으며, 2~3일에 걸쳐 중심정맥관이나 팔의 큰 정맥을 이용하여 조혈모세포를 채취하게 된다. 채취하는 동안 입주위의 무감각과 오한, 손발저림 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 채취 과정에 따른 통증이 없어 마취는 필요없고, 끝나면 바로 정상적인 생활로 돌아갈 수 있다.
•제대혈조혈모세포 채취방법
신생아가 분만하면 산모의 태반과 탯줄 즉 제대가 남아있게 되며 이곳에서 제대혈을 채취하게 된다. 먼저 탯줄을 소독한 후 산모의 혈액이 제대혈과 섞이지 않게 한 다음 중력에 의해 혈액을 채취하거나, 주사기로 제대 정맥을 찔러 제대혈을 채취하게 된다. 도한 태반에 남아있는 혈액까지도 채취하는데, 채취하는 혈액의 양이 제대혈은 실험실로 가져가서 냉동 보관을 하게 된다. 제대혈을 채취하더라도 산모와 신생아에게는 빈혈이 생기지 않기 때문에 걱정할 필요는 없다. 제대혈은 조혈모세포 채취를 위한 입원, 마취, 조혈성장인자 투여 같은 시술이 필요없으며 골수 이식에 비해 이식편대숙주병이 적어 이식 후 합병증 및 삶의 질 향상에 이점이 있다. 채취되는 양이 제한적인 점에서 주로 체중이 가벼운 소아 환자에게 시행되어 왔으나 최근 성인에서도 성공적인 이식이 보고되어 제대혈 이용에 대한 가능성을 시사하고 있다. 앞으로 효과적인 제대혈을 얻을 수 있는 채취방법과 성인의 제대혈이식의 다양한 임상적인 시도로 제대조혈모세포 이식의 활성화를 위한 지속적인 노력이 필요하다.
•조혈모세포 주입 방법
채취된 골수는 무균적으로 필터를 통하여 골편이나 지방덩어리 등을 제거한 후 조혈모세포처리실에서 혈장과 해파린 등의 성분을 제거하며, 공여자와 환자의 혈액형이 다른 경우에는 적혈구도 제거하여 최종적으로 활자에게 히크만 카테터를 통하여 정맥 투여하게 된다. 채취된 조혈모세포를 당일 주입하지 않는 경우에는 사용하는 날까지 냉동 보관하게 되는데, 골수의 경우에는 적혈구를 제거하고 조혈모세포가 많이 모여 있는 층을 분리하여 특수백에 조혈모세포의 냉동손상을 막기 위한 DMSO라는 화학물질을 알부민과 혼합하여 섞은 후, 컴퓨터를 이용하여 매분 10C 낮추어 -1500C로 얼린 후에 액체질소 탱크에 보관하게 된다. 말초조혈모세포의 경우에는 이미 적혈구 성분이 제거된 상태로 채집되었으므로 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 된다. 제대혈조혈모세포이식의 경우에도 제대혈 채취 후 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 된다. 골수조혈모세포이식이나 말초조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식은 채취하는 과정만 다를 뿐 주입과정은 큰 차이가 없다. 조혈모세포를 주입하는 동안에는 빈맥, 구역질, 구토, 오한, 두드러기 등과 같은 반응이 나타날 수 있다. 이러한 경우 조혈모세포의 주입 속도를 늦추면 대부분의 경우에서 증상이 소실되며 주입 전 그와 같은 문제를 예방할 수 있도록 미리 약을 투여함으로써 크게 문제가 되지는 않는다.
