표적치료제의 종류(1) 한계와 문제점

표적치료제의 종류(1) 한계와 문제점

1. 표적치료제의 종류(1)

1) 멀티키나아제 억제제

 멀티키나아제 억제제는 여러가지 키나아제를 동시에 억제할 수 있는 약제로, 선택적으로 키나아제 억제제보다 더 많은 신호전달체계에 영향을 미칠 수 있으나 그로 인해 더 많은 부작용을 나타날 수 있다. 대부분의 멀티키나아제 억제제는 표적으로 혈관형성인자를 포함하여 혈관형성을 억제하는 효과가 있다. 이러한 약제들은 특히 투명세포 신세포암(신장암)과 간세포암(간암) 등에서 효과적이다.

 수텐과 보트리엔트는 VEGFR(혈관내피세포 성장인자 수용체)와 PDGF(혈소판 유래 성장인자 수용체)의 티로신 키나아제 수용체 억제제이다. 수텐은 진행성 신세포암과 위장관간질종양의 치료에, 보트리엔트는 진행성 신세포암과 연조직 육종의 치료에 사용된다. 이들 약제의 흔한 부작용에는 피로감, 오심, 구토, 미각 변화, 피부색 변화 등이 있고, 특징적으로 수족증후군, 피부발진이 나타날 수 있으며, 보트리엔트를 복용할 경우 고혈압이 발생할 가능성이 높다.

 넥사바는 VEGFR, PDGFR 외에도 B-RAF, FLT3, RET 등 다양한 표적에 작용하는 수용체 억제제로 다양한 경로로 종양세포 증식을 억제한다. 진행된 간세포암, 신세포암, 갑상선암 등의 치료에 사용되며, 흔한 부작용으로 피부발진, 피로감, 수족증후군 등이 있다.

 렌비마는 VEGFR, PDGFR, FGFR(섬유아세포 성장인자 수용체), KIT, RET 등 다양한 표적에 작용하는 수용체 억제제로, 역시 진행된 간세포암, 신세포암, 갑상선암, 자궁내막암에서 사용된다. 흔한 부작용으로 초기에 고혈압, 단백뇨가 생길 수 있어 주의가 필요하며, 용량 감량이 필요할 수 있다. 다른 부작용으로는 설사, 식욕감퇴, 피부발진, 관절통 등이 있다.

 인라이타는 VEGFR, PDGFR, KIT 등에 대한 티로신 키나아제 수용체 억제제로 진행성 신세포암에서 단독 혹은 면역치료제인 키트루다와 병용하여 사용된다. 약제의 흔한 부작용은 설사, 오심, 식욕저하, 고혈압, 피로, 수족증후군, 발진, 갑상선기능저하 등이 있다.

 카보메틱스는 VEGFR, MET, AXL 등에 대한 수용체 억제제로 진행성 신세포암, 간세포암, 분화 갑상선암의 치료에 사용되고 있다. 흔한 부작용으로 고혈압, 피로, 오심, 설사, 식욕저하, 수족증후군 등이 있다.

2) BCR-ABL 억제제

 만성 골수성백혈병 환자의 90% 이상은 염색체 22번과 9번의 비정상 전위에 의해 발생하며, 이 변화는 BCR-ABL1이라는 융합 유전자를 만들게 한다. BCR-ABL 티로신 키나아제의 활동을 억제하는 물질이 BCR-ABL 양성 세포의 성장을 억제한다는 사실이 발견되었고, 이 물질이 후에 글리벡이라고 불리게 되는 최초의 표적치료제이다. 글리벡과 2세대 bmBCR-ABL 티로신 키나아제 억제제인 스프라이셀, 타시그나 등이 만성 골수성백혈병 치료에 이용되고 있으며, 일부 환자에서는 완전 세포유전학적 반응을 유도한다. 또한 글리벡은 위장관간질종양(GIST)에서도 티로신 키나아제의 활성을 억제하여 수술이 불가능하거나 전이된 위장관간질종양의 치료에서 효과를 보여주고 있다.

 글리벡의 주된 부작용에는 오심, 구토, 설사, 부종, 체액 저류, 관절통 등이 있으며, 스프라이셀의 부작용에는 혈구수 감소(골수 억제), 발진, 구역, 설사, 부종, 드물게 폐동맥 고혈압이 있고, 타시그나의 부작용에는 혈구수 감소, 발진, 두통, 드물게 혈전 관련 질환이 발생할 수 있다.

3) FLT3 억제제

 FLT3는 세포 표면에 존재하는 성장인자 수용체로 급성 골수성백혈병 환자에서 흔하게 과발현된다. 이 돌연변이가 백혈병 발생과 관련된 것이 잘 알려져 있으며, FLT3에 대한 억제제인 라이탑은 FLT3 변이가 양성인 급성 골수성백혈병 환자에서 표준 항암요법과 병용하여 사용되고 있다. 이 약제의 흔한 부작용에는 오심, 구토, 설사, 부종, 피로, 근골격계 통증 등이 있다.

4) CDK 억제제

 새포 주기는 세포가 증식할 때 거치는 과정으로, CDK는 세포 주기의 진향을 조절하는 키나아제이며, 여러 종양에서 CDK가 과활성화되어 있다. 선별적으로 CDK를 억제하는 CDK4/6 억제제 입랜스, 키스칼리, 버제니오는 전이성 호르몬수용체 양성, HER2 음성인 유방암에서 호르몬치료와 병용 시 좋은 효과를 보여 1차 치료로 사용되고 있다. 이들 약제의 흔한 부작용에는 혈구수 감소(골수 억제), 피로, 구내염, 관절통 등이 있고, 버제니오의 경우 특히 설사가 흔히 동반된다.

5)PARP 억제제

 BRCA는 DNA 복제 과정에서 발생하는 오류를 수정하는 데 관여하는 물질이다. BRCA 유전자에 돌연변이가 있는 사람은 유방암과 난소암이 걸릴 가능성이 상당히 높고, 췌장암, 전립성암 등의 발생률도 높아진다. PARP는 DNA 손상을 수리하는 단백지로 PARP 억제제를 사용하면 DNA 수리 과정이 억제된다. BRCA 돌연변이가 있는 암환자는 이미 DNA 수리 능력이 손상되어 있는데, 이들에게 PARP 억제제를 투여하면 DNA 손상이 너무 많이 축적되어 암세포가 사멸하는 것으로 알려져 있다. PARP 억제제인 린파자는 BRCA 변이가 있는 진행성 난소암/난관암/일차 복막염 또는 HER2 음성의 전이성 유방암 등에서 치료 효과를 보인다. 이 약제의 흔한 부작용에는 피로, 구토, 식욕부진, 혈구수 감소(골수억제) 등이 있다.

2. 표적치료제의 한계와 문제점

 표적치료제는 기존 항암제보다 비교적 부작용이 적으며, 대상 표적이 있는 암환자에게서 표적치료 단독 혹은 기존 항암치료제와 병용하여 좋은 효과를 보여 초기 치료로 사용되고 있다. 그러나 이러한 효과에도 불구하고 표적치료제는 여전히 많은 한계점과 문제점을 가지고 있다.

 첫 번째는 약물 내성이다. 거의 모든 표적치료제는 일정 기간 이상 사용하면 새로운 유전자 돌연변이 발생, 유전자 증폭, 보조 신호경로의 활성화, 세포사멸 경로 변화 등으로 인하여 내성이 발생하며, 이는 표적치료제의 효과를 제한한다. 이러한 내성을 극복하기 위해 차료 전략을 개선하고 새로운 차료법을 개발하는 연구가 진행 중이다.

 표적치료제도 여러가지 부작용이나 독성을 유발할 수 있고, 아것이 장기적인 약물 투약을 어렵게 만들 수 있다. 이를 극복하기 위하여 암세포보다 더 특이적인 약물 개발이 진행되고 있다.

 또한, 표적치료제는 암이 생성되는 과정에 관여하는 특정 표적인자만을 공격한다. 따라서 같은 종류의 암이라도 특정 표적인자가 나타나는 환자에게만 효과를 나타낸다. 그러므로 표적치료제를 보다 효과적으로 사용하기 위해서는 표적치료에 대한 효과를 미리 예측할 수 있는 예측지표를 정립하는 것이 필요하다.

 마지막으로, 표적치료제를 치료에 사용하는데 발생하는 많은 비용이 문제가 될 수 있다. 현재 표적치료제는 종류에 따라서 표적치료제 사용에 보험적용이 안 되는 걍우가 있으며, 보험 적용이 안 될 경우 표적치료제를 사용하는데 상당히 많은 비용이 든다. 그러므로 표적치료제를 사용하였을 때 효과가 높을 가능성이 있는 환자들에게 이를 선택적으로 투여해야만 불필요한 의료비의 지출을 줄일 수 있는데, 아직 그 효과를 예측할 수 있는 생물학적 지표는 충분히 확립되지 않은 상태이다.

 세포독성항암제 부작용 발생 회복시기 항암제 부작용

1. 세포독성항암제의 부작용의 발생 및 회복시기

 일반적으로 3주 간격으로 진행하는 항암치료를 예를 들면, 초기 일주일은 오심, 구토 등의 부작용이 나타나고 1-2주 사이에는 백혈수 수치가 감소하면서 감염에 취약해지고 열이 나는 경우가 생긴다. 2-3주에는 정상세포들이 회복되어 다음 항암치료를 진행하게 된다.

 항암치료가 반복되면서 정상세포의 회복이 늦어지는 경우도 있으나 항암화학요법을 종결하게 되면 대부분의 정상세포들은 회복되기 때문에 부작용들도 점차 사라지게 된다. 하지만 신경독성의 경우에는 항암치료를 중단한 뒤에도 증상이 사라지는데 몇 개월 또는 몇 년이 걸리기도 하고 때로는 항암제가 폐, 신장(콩팥), 심장 또는 생식기관에 손상을 준 경우에는 영구적으로 지속될 수도 있다.

 일반적으로 항암화학요법의 횟수가 증가할수록 부작용이 증가하는 경향이 있다. 항암화학요법에 있어 효과를 최대화하기 위해서는 어느 정도의 부작용은 피할 수 없지만, 항암치료의 효과보다 부작용이 더 크게 나타난다면 의료진은 항암제의 투여 용량을 조정하거나 약물 종류의 변경 혹은 중단하는 등의 조치를 취하게 된다.

2. 흔히 발생하는 항암제 부작용의 종류와 관리방법

1) 오심과 구토

 항암화학요법 동안 나타나는 주된 증상으로 대부분의 항암제가 정도의 차이는 있지만 오심, 구토를 일으킬 수 있으며, 실제 약 70~80%의 환자가 항암화학요법 중 오심, 구토를 경험한다. 이 부작용의 원인은 항암제가 뇌의 중추신경계와 위장관의 점막에 작용하기 때문이다. 대개 항암제를 투여한 후 1시간에서 길게는 8시간 후에 증상이 나타나기 시작하며, 항암제 투여 후 1주까지도 오심, 구토가 있을 수 있다. 어떤 환자는 항암제를 맞으면 토할 것이라는 이전의 경험으로 항암제를 투여 받기 전부터 오심, 구토를 느끼기도 한다.

2) 탈모

 탈모는 신체적인 고통보다는 환자에 주는 심리적인 영향이 큰 부작용이다. 많은 항암제들이 정도의 차이는 있지만 대부분 모발손상을 일으킬 수 있다. 대개 항암화학요법 후 1~2주부터 빠지기 시작하여 2개월에 가장 심해진다. 이러한 탈모는 머리카락뿐만 아니라 신체의 다른 부위에서도 일어날 수 있다. 치료 동안 가발이나 모자, 스카프 등을 사용하여 손상된 모발을 가릴 수 있으며, 이 부작용은 일시적인 것으로 머리카락은 화학요법이 끝난 후 6~12개월이 지나서야 회복되기 시작한다.

3) 피부 및 손톱의 변색

 가장 흔히 나타나는 부작용은 피부색이 검어지는 것이나 외관상 문제를 제외하면 큰 이상은 없다. 피부가 건조해지거나 가렵고 여드름 등의 생기거나 손톱, 발톱이 검어지고 갈라지기도 한다. 대부분의 이러한 부작용은 관리가 가능하며 여드름이 생겼다면, 얼굴을 청결하게 유지하고, 피부용 연고나 치료용 비누를 구입하여 사용할 수 있다. 건조함을 예방하기 위해서는, 샤워를 하거나 목욕을 할 때 오랜 시간 동안 뜨거운 물에서 하는 것보다 짧은 시간 내에 끝내는 것이 좋고 크림이나 로션을 자주 바르는 것이 도움이 된다.

4) 혈관통 및 일혈

 항암제를 정맥을 통해 주사하는 경우 항암제에 따라서는 혈관을 자극하여 경미한 통증을 일으키기도 하며, 혈관에 염증을 일으켜 혈관이 딱딱해지고, 혈관 위의 피부색이 혈관을 따라 검게 변하기도 한다. 정맥주사를 할 때 항암제가 혈관 밖으로 새어 나오는 경우 항암제에 따라서는 주위 조직에 심한 손상을 주어 조직의 일부가 죽어 영구적인 상처나 흉터를 남길 수 있다. 따라서, 항암제를 정맥주사 할 때는 주의가 필요하며, '케모포트'를 피부 밑의 중심 정맥관에 삽입하여 장기간 사용하기도 한다.

5) 정막염

 항암제의 종류에 따라 그 정도 및 빈도가 다르지만, 항암제에 의한 구강점막 상피세포의 손상으로 입안이 헐고 통증을 느낄 수 있다. 대개 항암화학요법 후 5~7일 후에 증상이 나타나는데, 음식물을 씹고 삼키기가 어려워지고, 전혀 먹지 못하는 경우에는 입원하여 정맥주사로 수액 공급을 필요로 한다. 또한, 심한 경우에 입안의 상처를 통해 세균이 침두하여 염증이 생길 수도 있다. 입안을 구강청정액으로 자주 헹구는 등의 방법이 예방에 도움이 되며, 약 2~3주가 경과하면 완전히 회복되므로 이 동안 구강을 청결하게 하여 이차적인 감염을 막는 것이 중요하다. 자극성이 있는 음식을 피하며, 심한 경우 통증을 완화하기 위하여 국소 마취액이 포함된 액으로 입안을 헹구는 것이 도움이 될 수 있다.

 구강뿐만 아니라 내장에 점막염이 생기는 경우도 있는데, 이런 경우에는 설사를 일으키며, 설사가 심한 경우 탈수를 막기 위해 정맥주사로 수액을 공급해야 하는 수도 있다. 심한 설사가 지속되거나 심한 복통이 동반될 때에는 의사와 상담이 필요하다.

세포독성항암제 분류 알킬화 약물 항대사물질 천연물질

 세포독성항암제 분류 알킬화 약물 항대사물질 천연물질

1. 세포독성항암제 분류

1) 알킬화 약물(Akylating agents)

 알킬화 약물의 항암 작용은 DNA에 직접 결합하여 DNA 분자 자체를 파괴하고 DNA의 동일 나선 혹은 이중 나선 구조에 손상을 주어 암세포의 성장, 분열 및 분화를 막는 것이다.

알킬화 약물은 아래와 같이 분류될 수 있다.

- 백금 화합물 : 시스플라틴, 카보플라틴, 옥살리플라틴

- 니트로겐 머스타드계 약물 : 메클로레타민, 사이클로포스파마이드, 이포스파마이드, 멜팔란, 클로람부실

- 에틸렌이민 및 메틸메라민계 약물 : 티오테파, 알트레타민

- 메틸히드라진 유도체 : 프로카바진

- 알킬 설포네이트계 약물 : 부서판

- 니트로소우레아계 약물 : 카무스틴, 로무스틴

- 트리아진계 약물 : 다카바진

2) 항대사물질(Antimetabolites)

 항대사물질은 정상세포의 DNA 복제에 필요한 대사물질들과 유사한 구조를 가진다. 따라서 DNA와 RNA의 구성 성분인 퓨린(Purine)과 피리미딘(Pyrimidine)의 생합성 효소에 정상 대사물질들과 경쟁적으로 결합하여 그 작용을 방해하여 항암작용을 나타낸다.

항대사물질은 아래와 같이 분류될 수 있다.

- 피리미딘 유도체 : 플루오로우라실, 카페시타빈, 시타라빈, 젬시타빈

- 엽산유도체 : 메소트렉세이트

- 퓨린 유도체 : 메르캅토퓨린

3) 천연물질

- 빈카 알칼로이드 : 세포의 유사분열 중에 염색체 분리에 필요한 미세소관에 결합하여 그 구성성분인 튜불린을 파괴하여 세포분열을 중지시켜 항암작용을 나타낸다. (빈블라스틴, 빈크리스틴, 비노렐빈)

- 탁센 : 탁센은 세포분열 중에 미세소관의 작용을 방해하여 염색체 분리가 일어나지 않도록 하여 항암작용을 나타낸다. (파클리탁셀, 도세탁셀)

- 에피포도필로톡신 : DNA 토포이소머라제는 I형과 II형이 있으며, 이들 효소는 DNA를 잘라서 엉켜 있는 DNA를 풀어주고, 다시 이어주면서 일정 부분의 DNA가 복제되거나 재조합 복구 또는 전사가 일어나게 하는 효소이다. 에피포도필로톡신 약물은 토포이소머라제 II 및 DNA와 복합체를 형성하고, DNA를 잘라서 엉킴을 풀어주나 절단된 DNA가 다시 결합하는 것을 방해하여 항암 효과를 나타낸다(에토포사이드)

- 캠토테신 : 토포이소머라제 I 및 DNA와 복합체를 형성하고, DNA를 잘라서 엉킴을 풀어주나 절단된 DNA가 다시 결합하는 것을 방해하여 항암 효과를 나타낸다. (토포테칸, 이리노테칸)

- 항생물질 : 토양진균인 스트렙토마이세스 종에서 추출되어 항암제에 사용되고 있다. 세포주기 비특이성 약물로 DNA의 염기쌍 사이에 끼어들어 DNA나선을 푼다. 이 같은 변형으로 DNA, RNA 합성을 방해한다. (닥티노마이신, 독소루비신, 다우노루비신, 마이토마이신, 블레오마이신)

- 효소계 약물 : 아스파라기나제는 L-Asparagine을 아스파트 산과 암모니아로 가수분해시키는 효소이다. L-Asparagine을 스스로 합성할 수 있는 정상세포와 달리 림프구성 백혈병 암세포는 이를 합성하지 못해 외부로부터 이를 공급받아야 한다. 따라서 아스파라기나제는 이를 분해시켜 암세포로의 공급을 중단시키게 된다.

2. 세포독성항암제의 부작용의 원인

 정상세포 중에서도 빨리 분열 증식하는 세포, 즉 골수에서 형성된 혈액세포, 구강을 포함한 위장관의 상피세포, 머리카락세포 그리고 정자, 난자를 만들어내는 생식세포 등이 특히 세포독성항암제에 영향을 많이 받게 된다. 이로 인해서 빈혈이 생기거나 백혈구 및 혈소판 수가 감소하며, 입안이 헐고 오심, 구토, 설사 등이 올 수 있으며, 머리카락이 빠지며, 생식기능에 장애를 가져오는 등의 부작용이 있게 된다. 부작용은 개인차가 커서 항암제의 종류에 따라 나타나는 부작용이 다르며, 같은 항암제를 같은 용량으로 투여하더라도 환자에 따라 부작용의 정도가 다르게 나타날 수 있다.

강도 변조 방사선 치료

 강도 변조 방사선 치료

◼강도변조 방사선치료(IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy)란
 강도변조 방사선 치료는 방사선 차폐 장치인 다엽 콜리메이터를 컴퓨터로 정밀하게 조절하여, 방사선 조사 범위를 수백 개의 조각으로 나누어 개별적으로 선량을 조사하는 방식의 최첨단 방사선치료 방법이다. 이러한 방식으로 기존의 3차원 입체조형 치료보다 더욱 정밀한 방사선 치료가 가능하며, 정상 조직에 나타나는 부작용을 최소화할 수 있다.

◼강도변조 방사선 치료의 원리
 강도변조 방사선치료는 치료 계획, 치료, 치료 검증 등 치료의 전 과정에서 고도의 정밀성이 요구되며 모든 치료 과정은 컴퓨터로 분석된 데이트를 바탕으로 이루어진다. 마치 화가가 정밀한 그림을 그리듯 방사선량을 조절할 수 있어 암 부위만 집중적으로 치료하는 것이 가능하다. 그러므로 강도 변조 방사선 치료는 기존 방사선 치료에 비해 방사선 치료로 인한 부작용 발생은 최소화하면서 암의 완치율을 높일 수 있을 것으로 기대된다.

◼강도변조 방사선치료의 적응증
 강도변조 방사선치료는 암 부위에 특이적으로 방사선량을 많이 조사할 수 있으므로 모든 종량이 대상이 되지만, 치료가 복잡하여 치료준비 및 치료시간이 오래 걸리고, 치료비가 매우 비싸다. 따라서 기존 방사선치료에서 심각한 부작용이 나타나는 경우가 특히 강도변조 방사선치료의 대상이 되고 있다.

- 두경부암
 비인두암, 인두암, 하인두암, 구강암, 성문암 등은 기존 방사선 치료 시 침샘 파괴로 인한 구강 건조증이 문제가 되는데, 강도 변조 방사선치료를 통해 침샘으로의 방사선량을 최소화하여 구강 건조증을 감소시킬 수 있다.
- 전립선암의 경우에는 전립선과 직장, 방광이 매우 근접하게 위치하여 기존 방사선 치료로는 합병증 없이 전립선암 부위에 충분한 양의 방사선을 조사하여 치료하기가 어려웠다. 이러한 경우 강도변조 방사선치료를 이용하여 직장, 방광 등 정상 장기에 대한 방사선 치료 합병증을 최소화하면서 암 완치율을 높일 수 있게 되었다.
- 최근에는 뇌종양, 자궁경부암, 간암, 폐암, 유방암 등 거의 모든 암에 강도변조 방사선치료가 적용되고 있으며 그 적용 영역이 확대되고 있다.

▶토모 치료 및 영상 유도 방사선 치료

◼영상유도 방사선치료(IGRT : Image quided radiotherapy)란
 방사선 치료 기기에 CT, MRI, PET와 같은 영상 장치 기능을 추가시킴으로 치료 전과 후의 신체 내 종양의 이미지 변화를 3차원적으로 비교할 수 있다. 이로 인하여 치료 종양의 크기 및 위치의 치료 시마다 관찰하여 오차를 최소화할 수 있으며, 종양 조직을 정상 조직과 정확히 구별할 수 있어 종양의 비정상 정도나 장기의 기능 중요도에 따라 최적의 치료선량을 부여할 수 있게 되었다. 영상유도 방사선치료란 이러한 방법을 이용하여 시술하는 치료 기술을 총칭하며, 토모 치료도 영상유도 방사선치료 기술을 이용한 치료방법의 하나이다.

◼영상유도 방사선치료의 필요성
 장기 분할치료 시에는 환자의 상태와 장기의 위치 변화에 따라 변화하는 치료 부위의 정확한 위치 확인이 필요하다. 또한 방사선치료로 인한 종양의 위치, 크기 및 형태의 변화 등의 표적 변화가 발생하는데, 이로 인한 부정적 효과를 최소화 하기 위해서는 영상촬영을 통해 계속적으로 종양의 크기 및 위치를 확인하는 것이 중요하다.

◼영상유도 방사선치료의 적응증
- 전립선암   - 뇌종양   - 폐암   - 두경부암   - 간암

◼토모치료(Tomography)
 토모치료기는 고에너지 엑스레이를 이용한 방사선 치료기와 전산화단층촬영이 가능한 CT(Computerized Tomography)를 접합한 최첨단 방사선 치료기이다. 이 치료기를 이용하여 치료 전 종양 위치를 실시간 확인하고, 영상유도 방사선치료를 시행하는 것이 토모치료이다. 다른 치료기와 달리 CT와 같은 모양을 하고 있어 '토모치료기'라고 불린다. 이 치료기의 특징은 360도 회전하면서 정교히 계산된 5만개 이상의 작은 방사선 조각을 360도 회전하면서 조사하여 나선형의 강도변조 방사선치료를 구현한다는 것이다.

▶양성자 치료

◼ 양성자치료란
 방사선치료의 하나로, 수소 원자핵을 가속하여 얻은 분리된 양성자를 이용하여 환자를 치료하는 암 치료법을 말한다.

◼양성자의 특징
- 브래그피크
 양성자는 물질 내에서 멈추기 직전까지는 방사선을 거의 방출하지 않고 대부분의 방사선량(80% 정도)을 멈출 때 방출한다. 이 특성을 '브래그피크;라고 한다.

- 양성자는 광자나 전자와 달리 신체 표면에서는 빠른 속도로 진행하고 심부에서 느린 속도로 진행하는 특성이 있다. 양성자의 이러한 특성이 치료에 이용하고 있다.

◼양성자 치료의 장점
- 양성자 방사선이 암 표적 부위에 도달하기 전까지 일반 정상 조직에는 거의 방사선을 조사하지 않기 때문에 정상 조직에 나타나는 방사선부작용을 줄일 수 있다.
- 양성자 방사선이 암표적 부위에만 대부분의 방사선을 조사하고 멈추므로 표적 뒤에 있는 정상 조직은 방사선의 영향을 전혀 받지 않는다.
- 양성자를 인체 내에 조사하여 원하는 부위에 고선량의 방사선을 집중할 수 있다.
- 표적 부위 중에서도 작고 특정한 부위에만 집중하여 원하는 방사선량을 집중적으로 조사하는 것이 가능하며, 양성자의 에너지를 다양하게 조절하여 암 치료에 필요한 깊이 만큼만 방사선량을 조사할 수도 있다.
- 양성자는 방사선 질도가 광자나 전자에 비해 최소한 5배 이상 높아서 동일한 방사선량으로도 광자나 전자에 비해 훨씬 높은 치료 효과를 나타낼 수 있다.

◼양성자치료의 즉응증
- 안종양 : 맥락막 흑색종, 망막모세종, 맥락막 전이암, 안구횡문근육종, 눈물샘 종양
- 복부 종양 : 간암, 췌장암, 연조직 육종(후복막 육종), 절제 불가능하거나 국소 재발된 종양
- 뇌신경계 종양 : 뇌교종, 청신경초종, 뇌하수체선종, 뇌수막종, 두개 인두종, 척색종, 골육종, 연골육종, 뇌전이암, 안구교종, 뇌동정맥 기형
- 두경부 종양 : 구인두암, 비인두암, 연조직 육종, 절제 불가능하거나 재발된 종양
- 흉부 종양 : 폐암, 식도암, 척수 부근 연조직 육종, 연골 육종, 척색종, 절제 불가능하거나 국소 재발된 종양
- 골반부종양 : 전립선암, 자궁경부암, 연조직 육종, 절제 불가능하거나 재발된 대장암, 절제 불가능하거나 국소 재발된 골반종양

◼양성자치료 사례
- 망막모세포종(남아 3세, 오른쪽 눈)의 치료 사례 : 눈 안의 종양이 양성자치료 후 안구손상 없이 치료되었다.
- 간세포암종(여자 59세, 오른쪽 간)의 치료 사례 : 양성자치료 후 10개월 지난 CT상 주변 간손상 없이 종양이 소실되었다.
- 폐암(여자 83세, 오른쪽 폐)의 치료사례 : 양성자치료 후 종양이 흔적만 남앗으며 주변 폐의 손상이 전혀 관찰되지 않았다.

◼양성자치료 순서
- 1. 치료 자세 고정 및 CT 모의치료
 방사선 치료 계획을 세우는 단계로 치료 부위와 치료 자세를 결정 후 치료 자세 유지를 위한 고정용구 제작 및 치료 부위 촬영, 치료 부위 표시 등을 하게 된다. CT 모의치료의 경우 CT 모의치료기 (모의치료기와 CT장치를 합쳐서 개발된 최신형 모의치료 장비)를 이용하여 치료계획을 세우는 것으로 이를 통해 적절한 위치 결정과 정확한 선량 분포 계산을 즉시 시행할 수 있다. 소요되는 시간은 환자에 따라 차이는 있지만 약 30분에서 1시간 정도가 소요된다. 종양의 특성에 따라 모의 치료를 여러 번 하게 되는 경우도 있다.

- 2. 컴퓨터 치료계획 수립 및 정도관리
 모의치료시 결정된 자료를 토대로 치료 계획용 컴퓨터를 이용하여 가장 효율적이고 최적의 치료방법을 고안하는 과정이다.
 전산화 치료 계획을 위해서는 전산화단층촬영(CT)영상, 자기공명영상, 양전자방출단층촬영(PET/CT)영상, 혈관조영영상 등 환자의 종양 위치 및 분포 정보를 파악할 수 있는 모든 정보가 동원된다. 먼저 이들 영상을 치료 계획용 컴퓨터에 입력하고 그 후에는 입력된 영상에 병변과 주변 장기 등을 그려 넣게 된다.
 입력이 완료된 후에는 컴퓨터를 이용하여 환자의 종양 및 신체 정보를 삼차원적으로 재구성해서 종양의 모습을 환자의 몸 안에서 직접 보는 것처럼 입체적으로 관찰할 수 있다.
 이를 이용하여 종양과 주변 장기와의 위치를 고려하여 종양에 최대한의 선량이 분포되게 하고 주변의 정상 조직에 최소한의 선량이 분포되도록 치료계획을 수립하게 되는데, 이러한 과정에서 통상적으로 2주 정도가 소요된다.

- 3. 디지털 영상 포지셔닝 시스템을 이용한 위치 확인
 모든 준비가 끝나면 양성자치료 장치(가속기)를 이용하여 치료계획에 맞춰 치료를 시행하게 된다. 환자는 모의촬영 시와 동일한 자세를 유지하며, 치료 전 양성자치료기는 이러한 영상유도 방사선치료 방법을 채택하여 매일 치료부위의 디지털 영상유도 시스템(DIPS : Digital Image Positioning System)위치를 확인하고 치료를 시행한다.

- 4. 양성자 치료
 1회 치료 시 보통 20분에서 40분 가량의 시간이 소요된다. 실제 양성자 빔에 노출되는 시간은 1분 가량인데 이 동안 환자는 양성자 빔에 대한 아무런 느낌도 느낄 수 없다.

조혈모세포이식 일상생활 주의사항

 ▶조혈모세포이식 일상생활 주의사항

 동종 조혈모세포이식 환자의 평균 퇴원일은 대개 골수 이식 후 약 30~35일이다. 자가 조혈모세포이식과 말초혈액 조혈모세포이식을 받은 환자는 동종조혈모세포이식에 비하여 일반적으로 재원일수가 더 짧고 골수이식과 관련된 독성도 적으며, 생착 역시 조기에 이루어진다. 전반적으로 이식환자는 매주 단위로 병원을 방문하며, 환자가 안정적이고 의학적인 문제가 없다면 2주 간격으로 연장하거나 환자의 상태에 따라 3주나 1개월 간격으로 연장할 수 있다. 환자는 대개 조혈모세포이식 후 3년 동안은 해마다 상태를 평가하기 위하여 조혈모세포이식센터를 방문한다.

▶동종이식후의 주의사항

- 구토로 인해 면역억제제 같은 약을 복용하지 못할 때
- 소화기계의 이식편대숙주병으로 구토를 하는 경우
- 심한 피부 발진이 몸의 50%가 넘거나 물집이나 피부가 벗겨지는 증상이 있을 때
- 이식 후 눈이나 피부에 황달이 있을 때
- 특별히 먹는 것이 없는데도 "물설사"가 꾸준히 나올 경우

๏감염
 이식 후 면역체계가 미성숙 하므로 감염에 주의해야 한다. 몸이 회복 되면서 집 밖에 머무르는 시간이 늘어남에 따라 감염의 위험에 노출이 된다. 감염을 예방하기 위해서는 영양가 있는 음식물을 먹고 충분한 휴식을 취해야하며 가능한 스트레스를 피해야 한다. 통목욕 보다는 샤워를 권장하며, 배변 후에는 비누와 물로 손을 깨끗이 씻어야 한다. 또한 교회, 백화점, 극장 같이 사람이 많이 모이는 장소를 되도록 피하며 외출후 비누로 손을 꼭 닦고 구강 관리도 꾸준히 시행해야 한다. 다음과 같은 증상 시 담당의사와 상의해야 한다.
- 열이 380도 이상될 때
- 오심, 구토, 심한 설사가 있을 때
- 이유없이 숨쉬기 어려운 경우나 흉통시
- 배뇨시 쓰리거나 빈뇨, 뇨의 색 변화나 냄새가 있음
- 구강 내 궤양이나 흰색의 반점이 있을 때

๏출혈
 출혈은 골수에서 혈소판을 생산하지 못하거나, 혈소판이 파괴되어 일어난다. 혈소판이 결핍되어 출혈이 시작되면 지혈이 어려우므로 출혈 예방을 위한 주의가 필요하며 피부에 멍든 곳이 있는지 매일 살피고, 만일 처음 발견시보다 크기가 커지면 담당의사에게 알려야 한다.

출혈예방을 위한 방법
- 손상의 원인이 되는 신체적 활동을 금한다.
- 면도는 전기면도기를 사용한다
- 손톱을 짧게 한다.
- 만약에 출혈이 생기면 5~10분 동안 압박을 가하고 출혈이  5분 이상 지속되면 병원을 찾는다.
- 부드러운 칫솔을 사용하며 코를 살짝 푼다.
- 꽉 끼는 옷을 피하고 날카로운 장식품은 치운다.

⊚입과 목의 통증
 입이 붓고 아프거나 인후 및 식도 통증의 발생은 방사선 치료, 항암제 투여, 감염 등의 결과로 나타나지만 무엇보다 중요한 상황은 동종조혈모세포이식 후에 오는 이식편대숙주병이다. 이 때는 약해진 입안을 자극하거나 씹고 삼키기 어려운 음식은 피하여 입을 보호하고 식사를 쉽게 할 수 있도록 해야 한다.
- 씹고 삼키기 쉬운 음식을 시도한다. (죽, 미음, 바나나, 으깬감자, 밀크쉐이크, 복숭아, 체에 거르거나 으깬 채소류)
- 부드러워질 때까지 음식을 조리한다.
- 믹서를 이용하여 음식을 갈아 섭취한다.
- 버터, 맑은 고기국물, 소스 등과 섞어서 삼키기 쉽게 한다.
- 입안이 쓰라리면 빨대를 이용한다.
- 뜨거운 음식보다는 차게 하거나 상온으로 해서 먹는다.
- 가글액으로 입안을 자주 헹구어 음식찌꺼기와 박테리아를 제거한다.

៙구강 건조증
 화학치료와 방사선 치료는 침의 분비를 줄여 입안을 마르게 할 수 있다. 그러나 구강 건조증은 이식편대숙주병에서도 흔하게 온다.
- 레몬레이드처럼 아주 달거나 신 음식을 먹으면 침분비가 많아질 수 있다. (입안이 약하거나 인후통이 있을 때는 금지)
- 무설탕껌, 무설탕의 딱딱한 캔디를 입안에 넣도록 한다.
- 부드러운 음식, 삼키기 쉬운 음식을 먹는다.
- 물을 조금씩 자주 마신다.

៙운동
 치료가 종결되는 시간(대략 진단 이후 6~8개월)부터는 서서히 일상생활의 활동을 한다. 주부들의 경우 가사일을 시작하며 학생들은 학교에 복귀도 가능하다. 가벼운 운동으로 맨손체조를 시작해서 낮은 강도의 에어로빅을 할 수 있다. 이후 동네 1바퀴정도를 천천히 뛰는 것을 시도하거나 2~3km 걷는 것을 할 수 있다. 치료가 끝난 후 1년이 지나면서는 강도 높은 에어로빅이나 2~3km 뛰는 것도 가능하다. 그러나 무리를 해서는 안되며 담당의사와의 상담을 통하여 개개인에 맞는 운동과 운동량을 결정하시기 바란다.

◾부부생활
 화학요법을 끝낸 약 3~6개월까지도 심적으로 위축이 되어 성욕이 떨어지고 성생활이 원활하지 않을 수 있다. 남자의 경우 성에 관한 관심이 떨어지고 발기가 부진하다. 여성의 경우 난소 기능이 저하되어 여성 호르몬의 분비 저하로 질의 분비물이 활발히 나오지 않아 성행위 자체가 고통이 될 수 있다. 이식 후 백혈구와 혈소판이 회복되면 정상적인 성 생활이 가능하다. 일시적인 성욕의 감소는 있을 수 있으나 곧 정상으로 돌아오며 생식기의 분비물, 가려움, 타는 듯한 느낌 시 의사와 상의해야 한다.

◾조혈모세포이식 후 예방접종
 이식후 항암치료와 전신방사선 조사 등으로 환자들의 면역체계에 큰 변화가 일어나게 된다. 기존의 T 세포들이 소실되고 새로운 림프구들이 감염에 대항하기 위하여 교육을 받아야 하는 예방접종의 필요성이 생기게 된다. 이식 후 6개월-1년 이후에 만성이식편대숙주병이 없는 상황에서 시작할 수 있으며, 인플루엔자 독감, 디프테리아, 파상풍, B형 헤모필루수 인플루엔자, B형간염, 폐렴구균 등에 대한 접종을 시행하고 홍역-볼거리-풍진(MMR), 경구용 소아마비, 결핵 등의 생백신은 균에 의하여 병을 유발할 수 있으므로 이식 2년 내에는 주지 않는다.

[예방접종계획표]
◾접종 항목
인플루엔자균 B형 - 이식 후 12, 14, 24 개월, 총 3회
파상풍, 디프테리아 - 이식 후 12, 14, 24 개월, 접종종료 후 매 10년마다 재접종
B형 간염 - 항체검사 후 접종시작, 이식 후 12, 14, 24 개월 접종종료 2개월 후 항체 형성 유무 재검사 1차 접종으로 항체형성 안됐을 경우 2차 접종고려
폐렴구균 - 이식 후 12, 24 개월
홍역, 볼거리, 풍진 - 이식 2년 후, 면역억제제 복용 안할 때
독감 - 이식 6개월 후부터 매년 9-10월경 접종

▶조혈모세포이식 관련 후원 단체
[조혈모세포이식과 관련된 후원 단체]
사회복지공동모금회 - 02)6262-3055 / 후원내용: 치료비, 수술비 및 이식비 지원 
생명나눔실천본부 - 02)734-8050 / 후원내용 : 치료비, 수술비 및 이식비 지원
어린이재단 - 02)2606-0644 / 후원내용 : 치료비, 수술비 및 이식비 지원
한국백혈병소아청소년암협회 - 02)3141-5367 / 후원내용 : 소아청소년암환자의 치료비, 수술비 및 이식비 지원
한국백혈병어린이재단 - 02)745-7671 / 후원내용 : 소아청소년암환자의 직,간접 치료비, 이식비
한국사회복지협의회 새생명지원센터 - 02)2077-3961 / 후원내용 : 소아청소년암환자의 치료비, 수술비 및 이식비
한국소아청소년암재단 - 02)3675-1145 / 후원내용 : 소아청소년암환자의 치료비, 수술비 및 이식비, 생활안정지원
한국심장재단 - 02)414-5321 / 후원내용 : 이식비 지원
한마음한몸운동본부 - 02)774-3488 / 후원내용 : 소아청소년암환자의 치료비, 수술비 및 이식비 지원

자조모임
 한국혈액암협회
- 연락처 : 02)3432-0807
- 사업내용 : 혈소판헌혈자 연결사업, 환자 상담사업, 간행물 출판 등 영역에서 혈액질환자들을 돕는 사업들을 지속적으로 추진

한국백혈병환우회
- 연락처 : 1688-5640
- 사업내용 : 홈페이지내 투병정보게시판 운영, 의학상담실 게시판, 사회복지 상담실 게시판 운영, 캠페인(골수기증운동, 헌혈증서보내기 운동 등) 사업 실시

조혈모 세포이식의 부작용

조혈모 세포이식의 부작용

●조혈모세포이식 부작용

 조혈모세포이식 후에는 면역기능의 저하가 장시간 지속되어 반복적인 세균감염이나 바이러스 감염, 진균 감염 등이 발생할 수 있고, 면역기능의 회복은 조혈모세포 이식편의 종류, 면역억제제 투여 기간, 이식편대숙주병 유무 등에 따라 차이가 나므로 감염 회복 정도도 차이가 난다. 동종이식의 경우에는 이식편대 숙주병이 발생할 수 있어 재발과 함께 이식의 성적을 좌우하는 중요 요소가 된다.

•이식편대숙주병

 대략 이식 후 100일을 기준으로 급성과 만성으로 나눌 수 있으며, 급성은 피부, 간, 장 등에 주로 손상이 오게 되며, 만성은 전신에 걸쳐 자가면역질환과 유사한 형태로 발병하게 된다.

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 급성이식편대 숙주병은 고용량의 항암제투여 혹은 전신방사선조사 등의 전처치 과정을 통하여 몸에 염증이 생기게 되면, 몸 안에서는 들어간 공여자의 T세포와 함께 여러 싸이토카인을 분비해서 우리 몸의 피부, 장, 간 등에 주로 염증을 일으키게 되며 증상은 피부 발진, 심하면 물집 및 괴사가 일어나거나, 설사나 혈변을 유발하고, 간효소치의 증가 및 황달을 일으킬 수 있다. 환자의 나이가 많거나 질환이 진행한 상태의 이식일수록 위험도가 높다. 예방을 위하여 스테로이드, 싸이클로스포린, 메토트렉세이트 등의 약제가 쓰이며, 치료도 이들의 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린 등이 쓰인다.

 만성이식편대 숙주병은 100일 이후에 주로 발생하고 공여자의 T세포가 관여하여 생기며 자가면역질환의 형태로 피부, 간, 눈, 구강, 폐, 소화기, 신경근육계 등에 올 수가 있고 이 질환 역시 환자의 나이가 많은 경우, 이전에 급성이식편대 숙주병이 있었던 경우, 말초조혈모세포 이식에서와 같이 T 림프구가 많이 주입된 경우 등에서 빈도가 높고 형제간 이식에서는 약 30%, 타인이식에서는 약 70% 정도의 빈도를 보인다. 피부는 주로 태선화현상과 각화현상이 나오고, 간은 주로 담즙정체현상과 황달을 동반하여, 눈에는 건조증과 결막염이 발생할 수 있고 드물게 백내장이 오기도 하며, 구강에 건조 증상과 태선화하여 통증을 유발하고 자극적인 음식에 상당히 예민해진다. 폐에는 주로 폐쇄성폐질환으로 나타나고 폐쇄성세기관지염 및 기질화폐렴, 특발성폐렴증후군 형태로 나타난다. 치료는 역시 싸이클로스포린, 스테로이드 등의 1차 약제와 FK506, MMF, 항림프구글로불린, 탈리도마이드 등이 사용되고 있다.

•감염

 감염은 골수 이식 후 가장 흔한 합병증 및 부작용이다. 이식 후 초기에는 전처치로 인하여 심한 호중구 감소, 림프구 감소, 점막염, 위장관염이 위함인자이다. 급성이식편대숙주병의 예방을 위한 추가적인 면역억제가 동종 골수이식의 감염 위험도를 또란 증가시킨다. 조혈모세포이식 후 예방적으로 항생제와 항바이러스제가 사용되며, 이식 초기에는 세균감염, 단순포진바이러스 및 거대세포바이러스에 의한 바이러스 감염, 칸디다 및 아스퍼질루스 진균감염 등이 주류를 이루고, 100일 이후에는 대상포진바이러스에 의한 감염, 박테리아에 의한 감염 등이 뒤를 잇게 된다. 백혈구 회복 속도, 이식편대 숙주병 유무, 재발 유무 등이 주요 인자로 작용한다.

•정맥폐쇄증후군

 전처치 항암제나 전신방사선조사의 부작용으로 생기며 작은 정맥혈관의 폐쇄가 오면서 발생한다. 증상은 10% 이상의 체중증가, 황달, 복수, 간 부위의 통증을 나타내게 되며 이전에 간염을 앓었던 환자, 과거 간부위에 방사선 조사를 받은 환자, 타인이식, 고용량의 부설판/싸이톡산 전처치 등에서 발생 가능성이 높고 치료는 헤파린, 프로스타글란딘, 혈전용해제 등이 사용되어 왔으나 효과적이지 못하였고 최근에는 기파이브로타이드가 예방 및 치료에 쓰여 좋은 효과를 보여주고 있다.

•점막염

 전처치 이후에 점막의 손상이 발생하며, 구강, 식도, 위장, 장 등이 헐어서 통증과 설사 및 혈변 등을 발생시키고, 점막의 방어기전이 상실되어 염증을 유발하거나 손상된 점막을 통하여 균이 혈액으로 침투하여 패혈증을 일으킬 수 있다. 따라서 회복될 때까지 적극적인 통증조절과 성장조혈인자를 포함하는 가글, 수분 및 영양의 공급, 감염의 예방 및 치료 등이 필요하다.

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•혈액학적 합병증

 질병 자체만으로도 감염에 대한 저항력이 저하되고 항암요법이나 골수이식 등의 치료과정에서 정상세포들의 손상으로 여러가지 합병증을 초래하게 된다. 적혈구의 감소는 빈혈과 조직에 필요한 충분한 산소를 공급하지 못하여 피로감, 현기증, 안면창백 등의 증상들을 유발하게 된다. 우리 몸에서 지혈작용을 하는 혈소판이 감소하면 작은 상처에도 쉽게 피가 나고 가벼운 충격에도 멍이 들게 된다. 칫솔질하는 도중에 잇몸에서도 피가 날 수 있고, 심한 경우에는 혈뇨가 나타나고 배변 후에 항문에서 피가 나기도 한다. 이식 환자의 경우 혈액 수치의 회복 전까지 출혈 위험이 높기 때문에 공여자의 골수가 완전히 생착하여 기능 할 수 있을 때까지 적혈구와 혈소판을 수혈 받아야만 한다.

•폐합병증

 폐합병증은 골수이식 초기나 후기에 볼 수 있는 합병증의 주요 원인과 사망 원인이 되고 있다. 약물에 의한 간질성 폐렴은 싸이클로포스파마이드, 카르무스틴, 부설판으로 발생할 수 있다. 전신 방사선 조사의 합병증으로 특발성 간질성 폐렴이 발생할 수 있고 치료는 일반적으로 효과적이지 못하다.

•출혈성 방광염

 조혈모세포 이식 후 출혈성 방광염이 발생할 수 있고 대부분 전처치로 사용된 싸이클로포스파마이드에 의해 초래된다. 출혈성 방광염은 초기에 발병하거나 지연되어 나타날 수 있으며 적극적인 정맥 수액요법과 지속적인 방광 세척으로 예방 및 치료할 수 있다.

•심장 합병증

 심장 합병증은 고용량의 싸이클로포스파마이드 사용으로 인하며 심장비대, 울혈성 심부전, 체액정체 등이 발생할 수 있으며 이러한 합병증은 체액균형을 유지하고 폐수종을 예방함으로써 증상을 호전시킬 수 있다.

•성선기능 장애

 성선 생산과 생식세포의 활성도는 고용량 화학요법과 전신방사선조사에 영향을 받는다. 이때 환자의 성, 나이 등과도 관련이 된다. 26세 이하의 여성에서 싸이클로포스파마이드 투여 후 9개월 만에 난소 기능이 돌아오지만 26세 이상의 여성에서는 조기 폐경을 경험한다. 고환기능의 장애 정도는 싸이클로포스파마이드 총량과 관계가 있으며 18mg 이상의 싸이클로포스파마이드로 사춘기 이전에 치료받은 환자에서 무정자증이 발생하며 사춘기 이후의 환자에서도 대부분 영구적인 성선의 손상을 가져와 무정자증을 발생한다. 그러나 단기간 동안 적은 용량의 써이클로포스파마이드를 받은 경우 일시적인 정자 감소증만 발생한다. 또한 24Gy 이상으로 고환 방사선조사를 받은 청소년들은 이차 성징이 늦게 나타나거나 중단되고 더불어 남성호르몬이 감소한다.

•생착부전, 이식거부반응

 생착부전 또는 이식거부반응은 여러 요인들에 의하여 영향을 받는데 이들 중 HLA 불일치 정도가 가장 중요한 요소이다. 생착부전은 동종 조혈모세포이식뿐 아니라 자가 조혈모세포이식에서도 일어날 수 있으며 조혈모세포의 양이 부족하거나 이식 전처치로 인한 골수 기질의 손상으로 발생할 수 있다. 또한 이식현의 T세포를 제거한 이식편을 이식한 경우에도 발생할 수 있다.

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•이차성악성종양

 이차성악성종양의 발현은 골수이식을 받은 2년에서 14년 사이에 일어날 수 있다. 이식 후 나타날 수 있는 이차성악성종양은 주로 림프증식성 질환과 고형종양으로 급성백혈병, 과립구성육종, 비호지킨림프종, 암종, 악성흑색종 등이 있다. 이차성악성종양 중 백혈병은 대부분 비림프구성백혈병이며, 알칼화제제나 에피포도필로톡신 항암제 투여 이후에 발생한다. 이차성고형종양은 대부분 방사선치료가 원인이며 골육종 및 연부조직육종이 흔하다.

조혈모세포이식 후 관리 수혈 무균실 수액 영양관리 조혈성장인자

 조혈모세포이식 후 관리 수혈 무균실 수액 영양관리 조혈성장인자

▶조혈모세포이식 후 관리

 환자들은 이식 후 혈구 감소 기간 동안 적혈구와 혈소판의 수혈을 필요로 한다. 수혈은 대개 골수 회복의 증거가 나타날 때까지 예방적으로 이루어진다. 무균실에서 지속적인 관리가 필요하며 조혈기능을 조기에 회복시키기 위해 조혈성장인자 투여가 필요하다

▶수혈

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◾혈소판 수혈
 이식후 혈액수치의 회복 전까지 환자는 출혈을 막기 위해 혈소판을 투여받게 된다. 혈소판 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용해야 하며 혈소판은 무작위공여자 분반혈소판과 단일공여자 분반혈소판으로 나눌 수 있다. RDP는 전혈을 원심분리하여 혈잔 40~70ml 내에 최소 5.5 x 1010개의 혈소판을 포함하고 체중 10kg당 1 unit를 주는 것을 원칙으로 하며, SDP는 혈소판 분리반출법을 통하여 한 사람으로부터 혈소판을 채집한 것으로 여러 사람의 혈액이 섞여 있어 동종항원에 대한 노출이 많은 RDP보다 유리하나 공혈전에 사전 검사가 필요하며 분리반출하는 시간이 걸리는 등 절차가 복잡하다. 이러한 혈소판 제제들은 혈액원이나 혈소판 공여 자원자로부터 얻을 수 있으나, 현실적으로 혈소판 공여자들을 미리 확보하고 검사한 후 적시에 불러 혈소판 공여를 하도록 하는데 어려움을 겪고 있다. 혈소판 공여자는 만 17세에서 50세 미만의 건강한 사람이고 체중은 55kg이상이고 상지 정맥이 좋은 사람 중에서 혈액형이 동일하고 기본 혈액검사에 정상을 보이고 간염, 성병, 에이즈, 말라리아 등에 음성 소견을 보여야 한다. 또한 공혈을 하기 전 감기약이나 술을 복용하여서는 안되며 혈소판 분반술은 약 1시간 30분이 소요된다.

◾적혈구 수혈
 이식 후 골수기능의 저하로 빈혈이 초래된다. 빈혈의 증상으로 피로, 빈맥, 창백, 무기력, 흉통 등이 있을 수 있으며 혈액 검사를 통해 빈혈 유무를 사정하고 필요시 적혈구 수혈을 하게 된다. 적혈구 수혈시 방사선 조사와 백혈구 제거 필터를 사용하여 환자에게 수혈을 하게 되며 이는 수혈 부작용과 수혈 후 혈액에 의한 이시편대숙주병을 예방하기 위함이다. 경우에 따라서는 환자와 공여자의 혈액형이 일치하지 않는 수가 있는데 골수이식의 혈액형으로 바뀌는 약 1~3개월의 기간 동안은 수혈전 ABO 혈액형과 동종응집소 적정량 검사를 통하여 혈액형에 맞는 성분의 수혈이 필요하다. 또한 환자의 혈액형이 완전히 공여자의 혈액형으로 바뀌면 공여자의 혈액형에 준해서 적혈구 및 혈소판 수혈이 결정되어야 한다. 퇴원 후 적어도 1년 동안은 이 원칙이 적용되어야 하며, 최종적으로 혈액은행과 협의하여 결정하게 된다.

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▶무균실에서의 수액 및 영양관리
 대부분의 환자에게서 고용량 화학요법과 전신 방사선 조사에 의해 심한 점막염과 위장관염이 발생하여 경구투여와 장흡수가 감소된다. 골수기능이 저하되어 백혈구 수치가 현저히 떨어져 면역력이 감소되므로 완전 조리된 음식(통조림, 병조림, 캔음료수, 멸균우유, 두유 등), 집에서 만든 음식, 진공 포장된 음식을 먹도록 하고, 익히지 않은 생과일, 생야채, 어육류, 치즈는 피한다.

◾[면역억제 시 제한하는 식품과 허용하는 식품]
*곡류 - 제한 식품: 마른과일(건포도, 건대추)이 들어간 빵, 포장되지 않은 제빵류, 익히지 않은 어육류(생선회, 육회), 껍질에 금이 간 계란, 조개류, 오징어, 훈제연어, 젓갈
        - 허용 식품: 익힌 곡류(빵, 비스켓 등) 포장된 제빵류
*어육류 - 제한 식품: 베이컨, 핫도그, 햄, 소시지, 런천미트(완전히 익힌 것은 허용) 내장류(간, 곱창)
           - 허용 식품: 완전히 익힌 어육류 및 난류, 두부, 육가공품
*유제품 - 제한 식품: 살균처리되지 않은 생우유, 천연치즈, 아이스크림, 유산균발효유
           - 허용 식품: 멸균우유, 멸균두유
*과일군 - 제한 식품: 생과일, 냉동과일, 마른과일
           - 허용 식품: 과일 통조림, 캔쥬스
*채소 - 제한 식품: 생채소
        - 허용 식품: 완전히 익힌 채소류, 캔쥬스
*음료 - 제한 식품: 끓이지 않은 물, 핫칠리소스, 후추, 생된장, 허브
        - 허용 식품: 식용유, 버터, 마가린
*양념류 - 제한 식품: 숙성치즈, 날계란이 들어간 샐러드 드레싱, 생꿀, 건강보조식품(효모)
           - 허용 식품: 마요네즈, 겨자, 간장, 케찹
*기타 - 제한 식품: 유효날짜 없는 식품, 색이나 냄새가 이상한 모든 식품, 파손된 용기의 식품
        - 허용 식품: 잼, 젤리, 사탕, 멸균 처리된 상업용 포장꿀, 캔으로 되는 음료

일반적으로 암환자의 체중 감소가 5%이상 되면 경구식이법이나 경관식이법으로 영양공급을 적절하게 유지 할 수 없게 되어 비경구적영양법 또는 정맥과영양수액법(TPN)의 적응증이 된다. TPN은 가장 적극적인 영양공급 방법으로 비경구적 영양으로 골수 이식환자의 영양 요구량을 충족시킬 수도 있으며 히크만 카테터를 통해 공급할 수 있다. TPN은 각 환자에게 필요한 수액량과 칼로리 필요량을 체중과 연령에 따라 결정하며 TPN을 공급받는 동안에는 혈당, BUN, Ca, P, Mg, Cu 등과 간기능 검사를 정기적으로 하여 영양소의 결핍, 과잉 투여로 인한 합병증을 미리 예방해야 한다.

▶조혈성장인자의 투여
 항암제 투여 후 조혈 기능을 조기에 회복시켜 감염을 예방하고 치료하기 위해 사용되고 있으며 조혈모세포를 말초순환혈액 내로 가동화시키거나 체외 조혈모세포를 증식시키기 위해 사용된다. 주로 피하나 정맥으로 투여하며 피하 투여시 비교적 소량으로 효과를 가져올 수 있고 중독 증상의 위험을 감소시킬 수 있는 장점이 있다. 그러나 혈소판 감소나 면역결핍 상태가 심한 경우 피하 주사로 인한 출혈, 이차성 감염 등을 피하기 위해 정맥내로 투여하는 것이 바람직하다.

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▶새로운 조혈모세포이식 방법(미니이식)
 과거의 조혈모세포이식은 전처치를 통하여 골수를 완전히 제거하고 충분한 면역억제를 한 후에 시행하였으나 90년대 후반부터 미니아식이 임상에 적용되면서 이식의 개념에 많은 변화가 생겼다. 골수의 공간을 비워야 공여자의 조혈모세포가 자리잡을 것으로 생각했으나 어느 정도의 면역억제로 공간을 만들면 생착이 가능하며, 이식을 받을 환자 중에 전신상태가 불량하며 장기 기능이 안 좋은 경우도 이식이 가능하고 짧은 기간의 혈구감소증이 있다가 회복된다. 따라서 입원  경비의 절감도 가능하다. 그러나 완전관해에 도달하지 못한 급성백혈병이나 급성기의 만성백혈병의 경우에는 약한 전처치로는 이식전 골수의 암세포를 줄이기가 어려워 시행하기 어려운 면도 있다. 주로 사용되는 약제는 플루다라빈, 항림프구 글로불린, 싸이클로포스파마이드, 부설판, 멜팔란 등의 약제와 저용량의 전신방사선조사(TBI)이다.

타인이식시 이식조정 말초 제대혈 조혈모세포 채취 관리

 타인이식시 이식조정 말초 제대혈 조혈모세포 채취 관리

▶타인이식시의 지식조정
 형제 자매간에 HLA가 맞을 확률은 약 25%이며 최근에는 저출산으로 인하여 형제 자매가 없는 경우도 많기 때문에, 형제 자매간 공여자가 없는 경우 타인에서 HLA가 일치하는 조혈모세포 공여자를 찾아야 한다. 1987년 미국에서 세계 최초로 조혈모세포은행(NMDP)이 설립된 이후에 국내에서는 1994년 한국조혈모세포은행협회(KMDP)와 가톨릭조혈모세포은행(CHSCB)이 설립되어 현재 6만 여명의 공여자가 등록되어 있고, 약 2만 명 중에 1명 정도로 HLA가 일치하는 것으로 알려져 있다.

환자가 비혈연간 조혈모세포이식을 위해 검색을 하려면 먼저 환자의 정확한 HLA결과를 알아야 한다. 혈청학적 타이핑보다는 정밀한 DNA 타이핑을 시행하여 최적의 공여자를 선택하도록 한다. 검색을 하는 기간은 약 1~2주가 소요되며 국내에서 HLA가 일치하는 공여자를 찾을 확률은 약 50~60%이고, 공여자가 국내에 없는 경우에는 일본골수은행이나 대만골수은행에 등록하여 공여자를 검색하게 된다. HLA가 일치하는 공여자를 찾으면 이식조정(코디네이션)이 이루어지게 되며, 이는 공여자가 자유의사로 본인의 조혈모세포를 기증하도록 정보를 제공하고 설득하는 과정이다. 공여자가 최종 선정되면 건강보험 심사평가원에 의료보험급여 심의요청을 하여 보험승인을 받고, 환자의 이식일을 정한 후 조혈모세포은행에 필요한 조혈모세포의 종류, 세포량 등을 요청하게 된다. 조혈모세포은행은 공여자와 이식일을 최종적으로 확정하고 조혈모세포를 채취할 이식센터를 지정하고 공여자의 신체검사를 실시하게 된다.

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▶조혈모세포의 채취 방법
•골수조혈모세포 채취 방법
 수술실에서 공여자를 전신마취 한 후에 엎드린 자세에서 채취하며, 엉덩이뼈 중 장골이 편평하고 두터워 골수를 채취하기가 용이하다. 주로 후장골능에 골수천자바늘을 삽입하여 한번에 10~20ml 정도씩 천자하여 골수를 흡인 채취한다. 성인의 경우는 1000~1500ml 정도를 채취하며 공여자의 안전을 생각하여 20ml/kg(환자 체중)이상을 뽑지 않는다. 채취 시간은 1~2시간이 소요되며, 많은 양의 혈액이 단기간에 빠져나가므로 저혈압을 막기 위해 미리 준비해둔 자가수혈을 시행하거나 타인의 혈액 수혈 혹은 콜로이드 수액 요법을 시행한다.
 골수 공여자는 마취 상태(전신 마취, 척수 마취)에서 골수채취를 하기 때문에 전혀 통증을 느끼지 않으며 채취한 당일 약 3~4시간은 골수 채취부위에 통증(뻐근한 느낌)이 올 수는 있으나 진통제로 통증은 조절이 되며, 채취 다음날부터는 자연스럽게 행동할 수 있으며 대부분의 경우 채취 다음날 (2박 3일) 퇴원이 가능하다. 공여자의 골수는 전체의 극히 일부분이며 2~3주 이내에 정상적으로 회복이 된다.

•말초조혈모세포 채취방법

 조혈모세포는 평상시 대부분 골수에 위치하고 있으나, 항암치료 후 골수부전에서 회복되거나, 백혈구성장 조혈인자를 투여하는 경우, 혹은 두 가지를 병합하는 경우에 말초혈액으로 가동화되게 된다. 이렇게 가동화된 말초조혈모세포를 성분헌혈실의 특수 장비를 이용하여 시간당 70~100ml의 속도로 4~5시간동안 서서히 추출하게 된다. 이렇게 모인 최종 양은 250ml 정도이나 여기에 들어있는 조혈모세포의 양은 골수에 비하여 약 10배 가량 많아서 말초조혈모세포이식의 경우 골수이식보다 이식 후 혈구의 회복 속도가 약 1주 가량 빠르다.
 말초조혈모세포를 채취하기 위해 환자와 공여자는 조혈성장인자를 3~5일에 걸쳐 피하로 투여받게 되며, 이로 인하여 피곤, 근육통, 골통, 발열, 두통 등이 생길 수 있다. 또한 말초조혈모세포를 채취하는 과정에서 입술 주위의 무감각과 오한, 손발의 저림 등이 있으며, 2~3일에 걸쳐 중심정맥관이나 팔의 큰 정맥을 이용하여 조혈모세포를 채취하게 된다. 채취하는 동안 입주위의 무감각과 오한, 손발저림 등의 부작용이 나타날 수 있으며, 채취 과정에 따른 통증이 없어 마취는 필요없고, 끝나면 바로 정상적인 생활로 돌아갈 수 있다.

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•제대혈조혈모세포 채취방법
 신생아가 분만하면 산모의 태반과 탯줄 즉 제대가 남아있게 되며 이곳에서 제대혈을 채취하게 된다. 먼저 탯줄을 소독한 후 산모의 혈액이 제대혈과 섞이지 않게 한 다음 중력에 의해 혈액을 채취하거나, 주사기로 제대 정맥을 찔러 제대혈을 채취하게 된다. 도한 태반에 남아있는 혈액까지도 채취하는데, 채취하는 혈액의 양이 제대혈은 실험실로 가져가서 냉동 보관을 하게 된다. 제대혈을 채취하더라도 산모와 신생아에게는 빈혈이 생기지 않기 때문에 걱정할 필요는 없다. 제대혈은 조혈모세포 채취를 위한 입원, 마취, 조혈성장인자 투여 같은 시술이 필요없으며 골수 이식에 비해 이식편대숙주병이 적어 이식 후 합병증 및 삶의 질 향상에 이점이 있다. 채취되는 양이 제한적인 점에서 주로 체중이 가벼운 소아 환자에게 시행되어 왔으나 최근 성인에서도 성공적인 이식이 보고되어 제대혈 이용에 대한 가능성을 시사하고 있다. 앞으로 효과적인 제대혈을 얻을 수 있는 채취방법과 성인의 제대혈이식의 다양한 임상적인 시도로 제대조혈모세포 이식의 활성화를 위한 지속적인 노력이 필요하다.

•조혈모세포 주입 방법

 채취된 골수는 무균적으로 필터를 통하여 골편이나 지방덩어리 등을 제거한 후 조혈모세포처리실에서 혈장과 해파린 등의 성분을 제거하며, 공여자와 환자의 혈액형이 다른 경우에는 적혈구도 제거하여 최종적으로 활자에게 히크만 카테터를 통하여 정맥 투여하게 된다. 채취된 조혈모세포를 당일 주입하지 않는 경우에는 사용하는 날까지 냉동 보관하게 되는데, 골수의 경우에는 적혈구를 제거하고 조혈모세포가 많이 모여 있는 층을 분리하여 특수백에 조혈모세포의 냉동손상을 막기 위한 DMSO라는 화학물질을 알부민과 혼합하여 섞은 후, 컴퓨터를 이용하여 매분 10C 낮추어 -1500C로 얼린 후에 액체질소 탱크에 보관하게 된다. 말초조혈모세포의 경우에는 이미 적혈구 성분이 제거된 상태로 채집되었으므로 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 된다. 제대혈조혈모세포이식의 경우에도 제대혈 채취 후 바로 특수백에 넣어 골수와 같은 과정으로 얼리게 된다. 골수조혈모세포이식이나 말초조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식은 채취하는 과정만 다를 뿐 주입과정은 큰 차이가 없다. 조혈모세포를 주입하는 동안에는 빈맥, 구역질, 구토, 오한, 두드러기 등과 같은 반응이 나타날 수 있다. 이러한 경우 조혈모세포의 주입 속도를 늦추면 대부분의 경우에서 증상이 소실되며 주입 전 그와 같은 문제를 예방할 수 있도록 미리 약을 투여함으로써 크게 문제가 되지는 않는다.

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환자 공여자 이식 사전검사 항목 무균실 정자은행 난자은행

환자 공여자 이식 사전검사 항목 무균실 정자은행 난자은행

■ 환자와 공여자의 사전검사

고용량 항암화학요법을 계획하고 있는 환자는 사전에 꼼꼼한 검사와 설명이 팔요하다.

•[이식에 필요한 검사 항목]

환자 - 병력 및 신체검진 / 골수검사를 통한 세포유전학적 생검 및 흡입 / 화학검사, 일반혈액검사, 혈액형 검사, 혈액 응고검사, 간기능 검사, 면역글로블린 정량검사, 각종 바이러스 검사, 소변검사, 크레아티닌 청소율검사, 흉부방사선 검사, 심전도, 심장초음파, 폐기능 검사, 알레르기 검사 기타 이비인후과, 영양과, 치과, 안과, 외과 등 필요에 따라 임상 걱과별로 의뢰

골수 공여자 - 병력 및 신체검진 / 화학검사, 일반혈액검사, 간 기능 검사, 각종 바이러스 검사, 크레아티닌 청소율 검사 / 흉부방사선 검사, 심전도

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■조직적합성항원 검사

공여자와 환자 사이에 조직적합성이 적합한가를 검사하는 것을 말하며, 동종이식에서는 HLA 일치 여부가 이식성적과 직결되며 가장 적합한 공여자가 형제간 혹은 타인간에서 선택되어 이식하는 것이 원칙이다. HLA 유전자는 사람 염색체의 6번에 위치하며, class I, II, III로 나뉘어지며, 주로 임상적인 중요성을 갖는 것은 class I의 A, B, C 그리고 class II의 DR이다.

- 환자와 환자의 형제, 자매간에 적절한 시기에 HLA-typing을 시행하여 HLA-A,B,C 및 DR이 일치하는 형제나 자매가 공여자가 된다. HLA 검사시 먼저 형제, 자매의 HLA-A,B,C 검사를 먼저 실시한다. A,B가 일치하는 형제, 자매가 있으면 DR 검사를 하도록 한다. 만일 A, B가 일치하는 형제, 자매가 없으면 비혈연조혈모 세포 검색을 위해 골수은행에 요청한다.

- 가족중에서 공여자를 찾지 못한 경우 한국골수은행협회(KMDP) 또는 가톨릭조혈모세포정보은행에 등록된 공여자중 환자와 HLA-typing이 일치하는 사람이 공여자가 된다. 비혈연조혈모 이식의 경우는 DNA 타이핑(유전자 검사)을 이용한 좀더 자세한 방법을 사용하여 가능한 HLA가 적합한 사람을 선택하여 이식의 합병증을 줄이도록 하고 있다.

■폐기능 검사

폐포의 환기능(DLCO)를 시행하여 50% 이상이 되어야 환자가 전처치를 견딜 수 있다.

■심장기능 검사

박출계수는 심장의 펌프기능을 보는 것으로 50% 이상이 되어야 환자가 전저치를 견딜 수 있다.

■간기능, 신장기능 검사

 B형 간염 유무와 간효소치를 검사하여, 간기능수치인 GOT/GPT는 정상수치의 3배 이하, 황달 수치는 2mg/dL이하, 신장검사로 크레아티닌 수치를 검사하여 2mg/dL이하인 경우에 전처치를 잘 견딜 수 있다. 그 외 기본적인 혈액검사, 혈액형검사와 함께 공여자의 질병 유무 및 수술을 위한 각종검사시행과 골수 채취로 인한 빈혈을 예방하기위해 공여자의 혈액을 미리 채취하여 병원 혈액은행에 보관하는 경우도 있다.

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■이식환자의 준비사항

•중심정맥관의 삽입

 중심정맥에 관을 삽입하여 항암제 투여를 용이하게 하며 항암제가 혈관 밖으로 새어나오는 것(일혈)을 막고, 항생제, 비경구 영양제, 검사목적으로 하는 혈액 채취를 용이하게 한다. 중심정맥관 중에서 주로 히크만 카테터를 많이 사용하며 감염방치를 위해 주기적인 소독과 혈전에 의한 막힘을 방지하기 위하여 해파린 용액의 주입을 필요로 한다.

•정자은행, 난자은행

 젊은 환자에게 고용량의 항암치료와 방사선치료를 함으로써 생식능력의 소실을 가져올 수 있다. 항암제 중에는 주로 고용량의 싸이톡산이 문제가 된다. 이런 부작용을 방지하고자 이식 이후에 임신을 원하는 경우 이식 전 미리 정자나 난자를 채취하여 냉동 보존제에 혼합해 -196.0도에 보관해 두었다가 필요시 사용하게 된다.

•무균실 입실

 보통 이식하기 며칠 전에 무균병실에 입실하게 된다. 고용량의 항암치료나 방사선조사 후 면역기능이 현저히 저하된 환자를 감염으로부터 보호하기 위하여, HEPA 필터를 통하여 0.3ul이상의 입자와 세균을 99.97~99.99% 제거한 깨끗한 공기를 양압으로 일정한 방향으로 흐르게 만든 병실을 말한다. 국내 보험내규상 무균실은 클래스 100 면적당 0.3ul이상의 입자와 세균이 100개 이하)을 기준으로 하고 있다. 이러한 방법으로 공기 전파 감염을 차단하고, 실내에서는 소독된 방진복을 착용하고 소독 장갑 및 마스크를 쓰는 방법으로 접촉에 의한 감염을 차간한다.

•전처치

 전처치는 환자의 면역기능을 억제시켜 새로이 주입되는 조혈모세포에 대하여 거부반응을 최소로 하고, 환자의 암세포와 골수를 제거하며 새로운 조혈모세포가 생착할 수 있는 공간의 확보를 위해 시행한다. 전처치를 위해서는 고용량의 항암제 투여, 전신방사선조사 및 두 가지를 병합한 방법이 사용되고 있다.

- 고용량항암제투여 : 이식편의 생착을 용이하게 하기 위한 환자의 면역기능억제와 백혈병세포를 모두 없애기 의한 목적으로 4~5배의 고용량의 항암제를 수일에 걸쳐 환자에게 투여되고 있다.

- 전신방사선조사 : 전신방사선조사는 조혈모세포이식의 전처치로 이용되며 잔존해 있는 백혈병세포의 제거와 공여자 조혈모세포를 무사히 생착시키기 위한 면역억제에 목적이 있다. 고용량의 항암제 투여 방법과 비교할 때 경제적으로 유리하고 치료 성적도 우수하며, 다른 약제와의 교차 내성이 없고, 혈류량에 관계없이 전신에 균등하게 치료가 가능하다. 조사되는 방사선은 코발트 방사선치료기에 나오는 1.25MV의 저에너지로부터 선형가속기에서 나오는 25MV의 고에너지 방사선까지 다양하게 이용되고 있으며, 총 치료량은 일반적으로 750~1320cGy이며 다른 국소 방사선치료와는 다르게 1회에 약 30~40분간을 안정된 자세로 있어야 한다. 국내에서는 200cGy 씩 하루에 2번 3일강 총 6회에 분할하여 총 1200cGy로 치료하는 방법이 널리 쓰이고 있다.

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암 치료 면역요법 생물학적 반응 조절물질

1. 암 치료 생물학적 반응 조절물질

암에 대한 면역 요법에서 종양에 대한 환자의 생물학적 반응을 변화시켜 항암 효과를 유발할 수 있는 모든 제제나 그러한 접근 방식을 총괄하여 생물학적 반응 조절물질이라고 한다. 현재 인터페론과 인터루킨 및 에리스로포이에틴, 필그라스킴, 사그라모스팀 등과 같은 조혈 성장인자, 종양 괴사 인자 및 단클론 항체, 종양 백신, 유전자 치료, 비특이성 면역 물질 등이 개발되어 있다.

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1) 사이토카인 및 재조합 사이토카인

 사이토카인은 백혈구와 여러 관련된 세포에서 생성되는 다양한 기능을 가진 단백이며 이들은 조혈 작용뿐만 아니라 면역계의 조절에 많은 역할을 한다. 유전 공학의 발달로 인한 재조합 DNA 기술은 순수 사이토카인의 생산을 가능하게 하였다. 주요 사이토카인으로는 인터페론, 인터루킨, 집락-자극인자 등이 있다.

 2) 인터페론

인터페론은 최초로 발견된 사이토카인으로 처음에는 항바이러스 활성을 가진 물질로 확인되었으며, 이외에도 면역 조절 작용, 세포 증식 억제 작용 등을 가진 당단백이다. 인터페론에 의한 종양 치료의 중요 기전으로는 세포독성 T-림프구를 자극하고 주요 조직 적합 복합체 항원을 활성화 시키는 것이다. 이 외에도 자연 살해 세포와 대식 세포를 자극하는 면역 증강 효과가 있고 내피 세포 증식과 신생 혈관 억제 효과를 나타내며, 암세포에 대한 직접적인 증식 억제 작용을 하는 것으로 알려져 있다. 인터페론은 알파, 베타, 감마, 3가지로 구분된다. 알파와 베타는 바이러스에 감염된 대부분의 세포에서 만들어지며, 감마는 T-림프구 및 자연 살해 세포에서만 합성된다.

- 인터페론 알파 : 가장 암 치료에 널리 사용되며, 털 세포 백혈병, 첨형 콘딜로마 및 후천성 면역 결핍증 환자의 카포시 육종에 사용된다. 급성 부작용은 몸살 증상이 있으며, 만성 부작용으로는 피로, 기면, 체중감소, 근육통, 관절통 등이 있다.

- 인터페론 감마 : 주로 만성 육아종 질환, 전이성 콩팥 세포종, 악성 흑색종에 사용된다. 부작용으로는 발열, 발한, 두통, 우울증, 불쾌감, 근육통, 골수 억압 등이 있다.

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3) 인터루킨

인터루킨이란 대식 세포나 림프구에서 분비되는 면역 조절 물질로 면역 반응이 일어나는 여러 단계에 작용하여 면역 반응을 조절함으로써 인체의 방어 작용에 결정적인 역할을 한다. 현재까지 밝혀진 인터루킨 중 항암 효과가 가장 명확히 증명된 것은 인터루킨-2이다. 인터루킨-2는 반응 세포에 존재하는 수용체와 결합하여 보조 및 세포 독성 T 세포의 증식과 분화를 촉진시킨다. 또한 B세포 증식을 유도하며, 대식 세포 활성을 촉진시키고, 자연 살해 세포의 독성을 증가시킨다. 인터루킨-2는 흑색종, 콩팥 세포암에서 사용하는데 환자의 25~30%에서 효과를 보인다. 부작용으로는 혈관 긴장도 소실과 혈장 단백 및 수분의 혈관 외 유출이 나타나는 모세혈관 누수 증후군이 있다. 이로 인해 저혈압으로 사망할 수도 있다. 그 외 콩팥 독성, 골수 억제, 최면, 섬망 등이 있다.

2. 조혈 성장인자

 조혈 성장인자는 조혈모세포의 분화와 성숙을 자극하는 물질이다. 이들은 골수 기질 세포, 내피 세포, 림프구, 섬유 아세포, 대식 세포 등에서 생산된다. 조혈 성장인자는 조혈 세포의 수명, 클론 팽창, 분화를 조절하는 사이토카인 내지 성장인자이며, 당단백으로서 한 가지 이상 골수 세포주의 증식과 분화를 유도하며, 또한 성숙한 과립구나 단핵구의 기능도 증진시킨다. 조혈 성장 인자는 항암제 치료때 나타나는 백혈구 감소증 등의 골수 억압으로 인한 감염, 빈혈, 출혈 등의 부작용을 예방할 목적으로 주로 사용된다.

- 과립구 대식 세포 군락 자극 인자 재조합 사람 과립구 대식 세포 군락 자극 인자는 127개의 아미노산으로 된 당단백으로 효모균에서 생산한다. GM-CSF는 여러 계보의 골수 세포를 증식, 분화시킬 수 있고 또 그 기능을 항진시킬 수 있다. 호중구, 단핵구 및 호산구의 이동, 포식 세포 작용, 항체에 의한 세포 매개 독작용을 증가시킨다. GM-CSF는 골수 조혈을 증진시킬 목적으로 사용된다. 주로 자가 골수 이식 환자에서 호중구 감소증의 기간을 단축시킴으로써 이식에 따른 병적 상태를 감소시키기 위한 목적으로 사용된다. 또한 이식 조기 실패 환자의 생존율을 향상시키기 위해 사용한다. 항암제를 투여 받은 환자의 호중구 감소 기간 단축 및 이병 기간을 단축시킬 목적으로도 사용된다. 과립구 군락 자극 인자에 비하여 GM-CSF의 부작용은 더욱 빈번하며 심각한데, 가장 빈번한 부작용은 열, 근육통, 권태갑 등의 감기와 같은 증상이다. 첫 투여 시에 발생할 수 있는 부작용으로는 호흡 곤란, 저혈압, 빈맥, 홍조, 뼈와 근육의 통증, 구역과 구토 등이 있다.

- 과립구 군락 자극 인자 재조합 사람 과립구 군락 자극 인자는 175개의 아미노산을 가진 분자량 19,000의 단백이며 대장균에서 생산한다. G-CSF는 조혈 성장 인자로서 주로 과립구의 분화, 증식, 성숙 및 활성화에 관여하는 것으로 알려져 있다. G-CSF은 GM-CSF와 마찬가지로 자가 골수 이식 환자나 대량의 화학 요법제를 투여한 환자에서 나타나는 심한 호중구 감소증을 치료할 목적으로 사용한다. G-CSF는 대부분 부작용이 없으나 20~30%정도의 환자에게서 뼈와 근육의 경한 통증이 나타나며, 이외에 주사 부의의 발적, 두통, 비장 비대 등이 가끔 보고된다.

3. 종양 괴사 인자

암세포는 세균에 감염되었을 때 간혹 출혈성 괴사를 일으킬 수 있다. 이 현상은 세균벽에서 나오는 내독소인 지질다당체에 의해 T세포에서 분비되는 종양을 괴사시키는 물질이다. 이 물질이 바로 종양 괴사 인자이다. 종양 괴사 인자는 종양 세포에 세포 독성 또는 세포 증식 억제 작용을 하고, 중성구 및 내피 세포 활성, 세포 고사 촉진을 통해 항암 효과을 보인다. 현재까지 밝혀진 종양 괴사 인자는 TNF-알파 와 TNF-베타 두 종류가 있으며 이 중 항암 효과가 뚜렷한 것른 알파이다. TNF-알파는 주로 단핵구와 대식 세포에 의해 생성되는 대표적인 사이토카인이다. TNF-알파는 다양한 감염체와 암세포 등의 공격으로부터 숙주를 보호하는 면역 체계의 중간지이며, 특히 암세포의 자연사를 유도한다고 알려져 있다.

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말기암의 증상관리 비뇨기 장애 욕창

 말기암의 증상관리 비뇨기 장애 욕창

말기 암환자에서는 통증, 식욕부진, 변비, 구강의 변화, 기침, 호흡곤란, 피부문제 등의 신체적인 변화와 근심, 우울 등의 정서적인 변화가 생길 수 있다. 환자들이 남은 여생을 편안하게 보낼 수 있도록 이러한 변화와 문제들을 제대로 인식하고 적절히 대처하는 것이 중요하다.

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▶비뇨기 장애

말기 환자의 경우 신장의 이상, 요로의 이상, 방광 기능의 장애 등으로 소변량이 감소하거나 소변을 보는 것이 힘들어질 수 있다. 방광내 소변의 체류는 전반적인 신체장애, 방광의 기능장애, 그리고 방광 출구의 폐쇄가 주요 원인이다. 특히, 방광 기능의 장애는 구조적인 손상, 신경의 손상, 약에 의한 부작용으로 발생할 수 있으며, 방광기능의 장애를 흔히 일으키는 약제는 할로페리들, 항히스타민제제, 항우울제 등이다.
 비뇨기계 증상이 있는 경우 요로폐쇄에 의한 것인지, 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것인지를 구분하는 것이 중요하다. 빈뇨, 긴박뇨, 야뇨, 가늘어진 배뇨, 배뇨 곤란은 요로 폐쇄에 의한 증상이며, 배뇨 곤란, 방광감각의 손실, 배뇨간격의 증가, 감소된 긴박감은 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것이다.

 요로 폐쇄는 주로 전립선 비대증에 의한 경우로, 도뇨관 사용과 약물요법이 효과적이다. 그러나, 1~2주의 치료에도 효과가 없으면 장기적인 도뇨관 삽입, 간헐적인 도뇨관 삽입, 수술적 치료 등을 고려해 볼 수 있다.
 암에 의한 이차적인 요로폐쇄 증상의 경우에는 도뇨관 사용과 약물요법이 효과가 없으며 삽입도뇨법이나 수술적 치료가 필요하다. 특히, 간헐적인 도뇨관 삽입은 수술을 원하지 않는 경우나 전신상태가 수술을 견뎌내지 못할 경우에 사용할 수 있으며 장기적인 도뇨관 삽입에 따른 불편감이나 감염, 협착, 방광기능장애 등의 위험을 감소시킬 수 있다.
 그러나, 정기적으로 잔뇨와 소변검사를 실시해야 하고, 세균뇨가 있더라도 전신적인 증상(발열, 옆구리 통증, 백혈구 증가 등)이 없는 경우에는 항생제에 내성이 있는 세균의 출현을 막기 위해 항생제 사용은 피하는 것이 좋다. 기대수명이 짧은 환자에게 지속적으로 도뇨관을 삽입하는 것은 잔뇨의 적절한 관리방법이기는 하지만, 요실금, 요도협착, 요도염, 요로성 패혈증 등의 합병증이 있을 수 있다.

▶욕창
임종이 가까울수록 거동이 불가능하고 누워서 지내는 시간이 점점 많아지게 되고, 목이나 허리 척추의 압박골절, 뇌 전이의 악화에 의해 상하지에 마비가 생겨 움직일 수 없게 되기도 한다. 일반적으로 앉아 있거나 누워있을 때 몸무게가 바닥, 침대 또는 다른 표면과 접촉하여 피부와 조직에 압력을 주게 되는데, 건강한 사람은 자세를 바꿔줌으로써 조직에 지속적인 압력이 주어지는 상황을 피할 수 있으나 환자의 경우 스스로 자세를 바꾸기 어렵고, 장기간 침대 생활을 하기 때문에 이러한 상황을 스스로 조절할 수 없게 되기도 한다. 이렇게 조직에 주어지는 압력은 뼈의 융기에 붙은 피부와 조직에(특히 환자가 말랐을 경우) 잘 발생하게 되며, 이런 부위에 가해지는 압력이 혈액의 공급을 차단하고, 결과적으로 허혈성 손상을 가져오게 된다.

 ∎어떤 증상이 나타나나?
 환자가 오랫동안 누워있으면 압박을 제거했을 때에도 압박을 받은 부위의 피부가 붉게 변하게 된다. 피부가 갈라지거나 물집이 생기고 벗겨진 상처가 있으며 누런 색 얼룩이 옷, 시트, 의자에 묻게 되며, 머리, 어깨, 팔꿈치, 엉덩이 등 압박 부위의 통증을 호소하기도 한다.

 ∎어떻게 관리해야 할까요?
 장시간동안 앉아있거나 누워있는 환자는 욕창이 발생하기 쉬우며, 영양부족과 근육 소모로 인한 식욕부진-악액질 증후군이 있는 환자 또한 욕창이 쉽게 발생하는 대상이다.
 소변이나 땀과 같은 과도한 수분손실은 피부 보존에 손상을 주며 세균감염의 위험을 높이게 되고, 어떤 환자들에게는 잘 조절되지 못한 통증이 때로 잘 움직이지 못하게 되는 상황과 연관되어 욕창 발생의 원인이 되기도 하므로 통증을 조절하는 것이 중요한 예방적 처치이기도 하다.
 의자나 휠체어를 탄 경우에는 20분마다, 침상에서는 적어도 2시간마다 자세를 바꾸어주고, 소변이나 대변 등을 조절할 수 없는 경우에는 더러워진 속옷은 즉시 갈아 입히고 그 부위를 건조하게 할 수 있는 연고를 발라 준다. 부들운 비누를 사용하여 비푸에 수분이 너무 많이 남아있지 않도록 하며, 피부를 깨끗이 유지하고, 피부를 부드럽고 유연하게 하기 위해서 피부 보습제를 사용하되, 피부는 문지르지 말고 가볍게 두드린다. 그러나, 마사지는 비효과적이고 해로울 수 있다.

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 환자가 소변을 조절하지 못할 경우 이불이나 침대가 젖을 수 있으므로 일회용 패드를 깔고 더러워지면 교체하여 환자를 깨끗하고, 건조하며, 편안하게 해 준다.
 베개로 항상 상처와 그 주위를 보호하고 욕창이 생기지 않도록 팔꿈치와 발꿈치에 패드를 대준다. 특히 뼈의 융기에 베개를 사용하여 직접적으로 압력이 가해지는 것을 피해야 한다. 젤라틴이 들어있는 방석은 천골에 압력이 가는 것을 방지해주며, 이런 것들을 이용할 수 없을 경우에는 고무장갑이나 빈 봉지에 물을 채워서 발뒤꿈치나 팔꿈치의 지지 방석으로 사용할 수 있다.
 병원에 있는 침대나 집에서 사용하는 침대가 딱딱하다면 이것은 환자가 아픈 곳에 압력을 줄 수 있는 주된 위험요소가 되므로 자동 공기펌프 매트리스, 물 매트리스를 활용하여 도움을 줄 수 있다.

◎죽음 임박시 증상관리

 말기 암을 가ㅏ진 환자를 돌보고 있다면, 당신은 항상 환자의 죽음을 염두해 두고 있을 것이다. 다음은 환자가 죽음에 직면했을 때 나타날 수 있는 현상들을 정리한 것이다. 이를 충분히 이해한다면, 환자의 품위있는 임종을 준비할 수 있을 것이다.

▶통증의 변화
 임종시에 통증이 급격히 증가한다는 증거는 없다. 빈맥과 같은 생리적 현상이 통증이 있다는 것을 암시할 수는 있으나, 죽음 직전에 보이는 정신 착란으로 인해 나타나는 증상들과 혼동하지 말아야 한다. 오히려, 통증은 임종하기 전에 감소하는 감각중의 하나이다. 그러나, 비록 환자들이 자신의 통증을 표현할 수 없다고 하더라도 마지막 순간까지 통증을 느낄 수 있기 때문에 계속 진통제를 사용하는 것이 중요하다. 진통제를 복용할 수 없어서 통증이 잘 조절되지 않는 경우에는 같은 용량의 주사제로 바꿀 수 있다. 임종 환자의 간기능과 신장기능은 점차 악화되기 때문에 통증이 잘 조절되면 평소보다 용량을 줄인다. 처방받은 약의 용량이 적절하지 않은 경우에는 의사에게 이야기해야 한다.

▶의식의 변화
 말기 암환자의 주의력 장애, 의식의 변화, 혼수 등의 이식장애는 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 죽음이 임박한 환자들은 대부분(약90%) 점점 의식이 희미해지고 무기력해지며, 죽기 전 몇 시간동안 또는 몇 일간 점차 반의식상태가 되다가 결국 무의식상태가 된다. 또한 환자의 말이나 생각이 현재의 사건이나 사람과 관련이 없는 것일 수도 있다. 반면 어떤 사람들은 마지막 순간에 의식이 명료해지는 경우가 있다. 반의식상태에 있는 사람은 응답할 수는 없어도 들을 수 있기 때문에 애정을 표현하는 것을 인식할 수 있다. 그러므로, 만지는 것, 껴안는 것, 지지하고 진정시키는 것은 환자에게 큰 위안이 된다. 방안에 부드러운 간접 조명을 두고 환자의 얼굴을 밝은 쪽으로 돌려준다.
 의식이 저하될 경우 가족들은 환자와 의사소통을 할 수 없다는 사실에 괴로워한다. 그러므로, 사전에 환자와의 대화를 통해 충분한 계획과 준비를 해둔다면 이러한 고통이 감소될 수 있다. 의식이 저하된 환자는 그들이 반응하는 것 이상으로 감지하고 있다는 것이 경험에 의해서 뒷받침되고 있다. 따라서, 의식이 없는 환자일지라도 모든 것을 듣고 있다는 가정 하에서 모든 대화가 이루어져야 한다.

▶영양
 임종이 가까울수록 더 이상 영양분이 필요없게 되고 먹는 양이나 횟수를 줄이게 되며 나중에는 전혀 먹지 않게 된다. 이 단계에서 식욕부진은 정상적인 현상으로 영양공급이 환자의 증상 호전과 삶의 연장에 도움이 되지 않는다. 대부분의 환자들은 음료의 섭취가 줄어들거나 아무것도 마시지 않게 된다. 환자가 먹는 것이나 마실 것을 선택하도록 하는 것도 좋은 방법이다.
 환자가 음식을 먹지는 못하지만 삼킬 수 있다면, 얼음 조각, 물, 주스, 스프, 소다수, 스포츠 음료는 기분을 상쾌하게 해 줄 뿐만 아니라, 전해질 균형의 유지와 염분 감소로 인한 구역질의 발생을 최소화 하는데에 도움이 된다. 그러나, 음식물을 억지로 먹게하는 경우 기도로 넘어가게 되면 오히려 폐렴을 유발할 수 있기 때문에 환자가 원하지 않으면 주지 않도록 한다. 얼음조각, 물, 주스도 삼키는 것이 힘들면 중단해야 한다.
 환자가 음식을 섭취하지 못하게 되는 경우 영양주사와 같이 인위적으로 영양을 공급하지 않으면, 가족들은 흔히 "포기"한 것으로 생각하거나 아사나 탈수로 인해 환자를 죽음에 이르게 하는 것이 아닌가하고 걱정한다. 강요된 음식은 구역질을 유발하며 기도 흡입의 위험을 초래하고, 수액 공급이 수분 과부하와 분비물 증가로 인해 복수, 폐와 전신의 부종, 호흡곤란과  기침, 소변 증가 등이 생길 수 있어 오히려 해가 될 수가 있다. 그러나, 식욕 및 수분섭취 감소에 따른 탈수는 환자를 고통스럽게 하지 않으며 엔돌핀 분비를 촉진시키고 통증의 감소를 가져오기 때문에 오히려 임종 직전의 환자를 보호하는 효과가 있다.

▶체온
 팔다리 순환의 감소로 인해 손과 발이 점점 차가워지고, 검게 되고 때로는 평상시보다 더욱 창백해진다. 나중에 이러한 변화가 얼굴에도 나타난다. 피부는 차고 건조하거나 축축해지지만 대부분의 환자는 차가워진 것을 느끼지 못한다. 담요나 가벼운 침대 커버가 환자를 따뜻하게 해줄 수 있다. 그러나, 화상을 입을 수 있는 전기담요나 열 패드는 피해야 한다.

▶입, 코, 눈의 보호
 구강 점막의 습도를 유지하기 위하여 15~30분 간격으로 베이킹 소다를 이용하여 입을 헹구어 준다. 입술과 코의 점막의 수분 증발을 막기 위하여 바셀린을 얇게 발라준다. 눈꺼풀이 감기지 않는다면 3~4시간마다 안약을 넣어 눈 점막의 습도를 유지해준다.

▶죽음이 임박했을 때 나타나는 신호

 환자가 죽음이 가까웠다는 것을 예상하는 데에는 어떤 증상이나 신호들이 도움이 될 수 있다. 그러나, 모든 환자들이 이러한 신호와 증상을 보이는 것은 아니다. 또한, 이런 증상들이 나타난다고 해서 반드시 환장게 죽음이 가까워졌다는 것을 의미하지는 않는다. 의료진들은 가족들이나 간병인에게 예상되는 증상에 대해 알려주어야 한다.

- 수면양이 늘고 반응이 없다.

- 시간이나 장소, 사랑하는 사람들을 잘 구분하지 못하고 불안해한다.

- 소변이나 대변의 실금이 나타난다. 보호자에게 이러한 상황에 대해서 미리 알리지 못했다면, 보호자는 환자가 소변이나 대변을 실금하는 것에 대해 당황하게 된다. 소변이나 대변의 실금이 생긴다면 이의 청소와 피부관리가 중요하다. 도뇨관이나 직장관이 청소 및 피부관리의 부담을 줄여주므로 유용하게 사용될 수 있다.

- 소변색이 짙어지거나 소변량이 줄어든다. 임종이 다가오면 심박출량의 감소와 혈류량의 감소로 맟로 순환량의 감소가 나타나게 된다. 비경구적 수액공급이 이러한 변화를 회복시킬 수는 없다. 빈맥, 고혈압, 손발이 차가워지는 것, 말초나 중심의 청색증, 축축한 피부, 핍뇨와 무뇨 등의 모든 소견이 정상적으로 나타난다.

- 피부가 차가워진다.

- 숨을 쉴 때 그르렁거리는 소리가 난다.

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말기 암환자 가족 자녀와의 배우자와의 부모와의 사별

 말기 암환자 가족 자녀와의 배우자와의 부모와의 사별

 자녀를 사별한 부모는 대부분이 정상적인 슬픔과정을 거치지만, 특별한 경우에는 죽은 자녀와의 관계로 인한 죄책감 등 여러 가지 문제를 일으키게 되며 심각한 상태가 오래 지속되기도 한다. 자녀를 사별한 부모가 가장 많이 경함하는 것은 죄책감이다. 자녀의 안전에 대한 책임감과 자녀의 고통과 죽음을 방지하지 못한 무력감에서 죄책감이 생길 수 있다고 하였으며, 이에 대한 여섯 가지 원인은 다음과 같다.

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- 사망원인 제공에 대한 죄책감 : 이는 부모가 자녀를 보호하지 못했다는 생각에서 생기게 되는데 예를 들면, 자녀의 죽음을 초래한 활동을 허락한 것에 따른 죄책감과 자녀의 건강에 좀 더 유의하지 못한 점, 죽음을 초래한 일을 허락한 책임 등이다.
- 병과 관련된 죄책감 : 이는 자녀의 병중이나 임종 시 자신의 생동 혹은 생각이나 감정이 자신의 기대에 못 미쳤다고 생각하는데서 온다.
- 부모역할로 인한 죄책감 : 부모들은 전반적인 부모 역할 면에서 개인적 사회적 기대에 못했다고 생각하는데, 이는 모든 것을 알고 필요할 때 항상 사랑으로 함께하는 초인간적인 부모의 사회적 이미지와 관련이 있다.
- 도덕적인 죄책감 : 엄격한 양심을 가졌거나 죄와 벌을 강조하는 종교적, 철학적 배경을 지닌 부모들이 경험하는 쉬운 죄책감으로, 자녀의 죽음을 도덕적, 윤리적, 혹은 종교적인 규범을 어긴데 대한 벌이나 대가라고 생각한다.
- 생존에 대한 죄책감 : "나는 여기 있고 그 애는 가버렸다. 그 애는 하고 싶은 일이 그렇게 많았는데." 그리고 "나는 아직 살아서 삶을 즐기고 그 애가 관속에 묻혀 있는 것은 부당한 것 같다." 등과 같이 자녀가 부모보다 오래 살아야 한다는 질서를 깨뜨린 데서 오는 죄책감이다.
- 슬픔에 관련된 죄책감 : 이는 자녀의 임종 시 지나치게 반응했다거나 너무 태연했던 점에 대한 죄책감이다. 또한 이와 관련해서 부모들이 슬픔으로부터 회복하여 다시금 즐겁게 지내게 되면 죽은 자녀에게 신실하지 못하다고 느끼는 회복에 대한 죄책감도 가질 수 있다.

1. 이러한 죄책감을 해소하기 위한 전략
첫째, 부모들은 죄책감이라는 감정에 대응하고 이를 인정해야하며 상황의 사실성과 그 당시 자신들의 실제적인 의도를 재검토하여 자신의 행동을 좀 더 긍정적으로 보도록 하고, 해결되지 않는 죄책감을 지니고 살아가는 법을 배워야 한다.
둘째, 죽은 자녀와의 관계에서 자녀의 생존 시에, 병중에, 그리고 임종 시에 자신들이 행동하고 느끼고 생각했던 긍정적인 일들에 초점을 두거나 다른 이들을 돕거나 사회에공헌하는 이타적인 노력을 통해서 죄책감이 완화될 수 있다.
셋째, 종교적인 신념도 부모가 자신들의 불완전함을 받아들이도록 도와주고, 자녀의 죽음에 의미를 두게 하여 사후의 재회에 대한 희망을 품게 해준다. 자기학대나 자기패배적인 생각과 행동은 교정되어야 하고, 판단하지 않고 들어주는 상담자의 지지가 사별한 부모의 죄책감을 해소하는데 큰 도움이 될 수 있다.

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2. 슬픔을 극복하기 위한 중재방안

- 자녀사별의 영향은 시간의 흐름에 따라 반드시 감소되는 것이 아님을 알려준다.
- 자녀의 상실뿐 아니라 자녀에 대한 꿈과 희망과 기대의 상실에 대한 슬픔을 겪을 수도 있음을 알게 한다.
- 부부가 반드시 같은 방식으로 상실을 경험하고 슬퍼하지는 않는다는 것을 알려준다.
- 부모들에게 특정한 시기, 즉 자녀가 살아있었더라면 졸업하거나 결혼할 시기가 되면 슬픔이 고조될 것을 반드시 알려준다. 자신이 죽음으로부터 자녀를 보호할 수도 있었다는 것과 비현실적인 생각에 도전하여 죄책감을 극복하고, 양육에 대한 사회적인 기대에 부응하지 못한 것에 대하여 자신을 용서하는 길을 찾도록 돕는다. 또한 자녀 사별의 의미를 부여하여 감정을 변화시키도록 돕는다.
- 가족을 재구성하도록 돕는다. 남은 자녀들을 방치하거나, 건강을 돌보지 않고 무관심하지 않도록, 그리고 남은 자녀들과의 의사소통에 대한 정보를 제공하고 자녀들의 슬픔을 극복하도록 도와준다.
- 부모들이 남은 자녀들에게 부모역할을 잘 함으로써 죽은 자녀에 대한 기억에서 벗어나도록 돕는다.
- 남편이 슬퍼하는 것을 인정해주고 애도과정에서 다른 사별가족과의 만남을 안내해준다. 또한 문제 해결자로서 가장이 모든 일을 해결할 수 없다는 생각을 갖도록 한다.
- 분노와 좌절 또는 슬픔에 대한 다른 반응들을 표출하는 방법으로 신체적 활동을 권장한다.
- 부인이 전통적으로 억눌러왔던 분노의 감정을 표현하도록 도와준다. 무감각한 것처럼 보이는 남편의 반응에 대한 통찰력을 가지도록 하여 그를 이해하고 자신들이나 죽은 자녀 또는 다른 가족구성원에 대한 애정결핍으로 해석되지 않게 한다.
- 부부들은 대개 슬픔 때문에 얼마동안은 성관계에 영향을 받을 것이고 그것은 서로에 대한 사랑과는 무관하다는 것을 인식하도록 돕는다.

3. 배우자와의 사별
배우자와 사별한 남성들은 과부들보다 빨리 사회적으로 회복하는데, 감정적 반응은 현실과 통제력에 중점을 두어 슬픈 감정의 표현을 빨리 철회하고 처음에는 죄책감이 더 심했다가 감소하며, 훨씬 현실적이고 빠르게 죽음을 받아들인다. 사별이후의 남성은 가사일과 자녀를 위해 도움을 얻는 일과 같은 실제적인 문제에 도움을 요청하는 반면, 여성들은 자신들의 감정적인 반응을 다루는데 많은 도움을 필요로 한다.

- 사별한 배우자의 기능이나 역할을 식별하여 대신 할 수 있도록 도와준다.
- 미망인 혹은 사별한 남편은 감정적으로 쇠약해지고 비현실적이고 불건전한 기대사항들을 갖게 될 수 있으므로 자녀와 적절한 관계를 유지하도록 돕는다.
- 배우자를 사별한 부모에게 가족의 변화 형태와 자녀들의 슬픔에 관한 적절한 정보를 제공하여 유가족 전체가 슬픔을 건전하게 극복하도록 도와준다.
- 슬픔을 극복하는 한 과정으로서 사별의 상황을 정확히 파악하게 하여 새로운 역할을 배우고, 돕는 이들과 새로운 관계를 가지도록 한다.
- 사별 여성과 남성은 정신적인 상처를 입는 기간이 서로 다르다는 점을 이해시킨다.
- 상실감, 슬픔의 표현방식, 사별로부터의 사회적 감정적인 회복의 차이점을 인식하도록 한다.

4. 부모와의 사별
사별한 어린이들이 겪는 문제는 어른들이 죽음에 관해 솔직하지 못하기 때문에 생기는 것이다. 아동은 무의식적으로 죽음을 두려워하지 않기 때문에 아동이 죽음에 대한 두려움을 갖게 되는 것은 그 두려움을 막아주고자 하는 어른들에 의해 아이들에게 주입되는 것이다. 이러한 거짓되고 실제적이지 못한 정보는 아동을 보호하거나 돕고자 하는 어떤 의도가 있더라도 나쁜 영향을 미칠 것이다. 아동에겐 어렵기는 하지만 피할 수 없는 사별의 경험을 극복할 수 있도록 이해력의 수준에 따라 솔직하게 설명해주어야 한다.

5. 아동에게 사랑하는 사람의 죽음에 대해 얘기할 때 유의해야할 점

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- 사랑하는 사람의 사망소식을 다른 누군가로부터 듣지 않도록 즉시 아동에게 말해주어야 한다. 자연스럽지 못하게 조용조용 속삭이며 말을 하게 되면 바람직하지 못한 죽음의 메시지, 즉 비실재적이고 무시무시한 것으로 잔달하는 결과가 초래될 수도 있으므로 정상적인 어조로 사용한다.

- 되도록 안정감을 가질 수 있는 친숙한 상황에서 아동과 가까운 사람이 말해주어야 한다.
- 이해할 수 있는 범위에서 가능한 한 솔직하게 설명해주어야 한다. 아주 어린 경우에 죽음은 돌이킬 수 없는 것과 영구성의 의미를 이해할 수는 없지만 예를 들어 죽음을 망가진 장난감에 비교하여 생명을 잃은 것은 더 이상 움직이지 않고 그치고 싶어해도 다시 작동할 수 없음을 이해시킨다.
- 아주 슬픈 사건으로 어른들의 기분이 상해있더라도 여전히 사랑하고 있으며 계속 보호해줄 것이라는 사실을 아동에게 알려준다. 고통스러워하는 것은 자연적인 반응이므로 감추지 말고 슬픔을 표현하는 것이 정상적이라는 사실을 알게 하며, 슬픔을 표현할 때에는 아동에게 심한 부담을 주지 않도록 다소 누그러뜨려야 한다.
- 장례식이나 기타 추모의식에 아동을 참여시키고 참석여부를 결정할 기회를 주어야 한다. 참석하지 않기로 했다면 그 결정을 존중해주고 원하면 함께 묘지나 교회에 갈 수도 있다고 말해준다. 참석하기로 했다면 미리 자세한 내용을 설명해주어 장례식에서 어떤 일이 일어날 것인지 예상할 수 있도록 해야 한다.
- 아동은 사랑하는 사람의 죽음과 자신의 개인적인 소원이나 행동 간에는 인과관계가 있다고 생각하는 신비적인 사고를 갖고 있는데 이는 인지적 발달의 미숙으로 인한 것이다. 따라서 아동이 무엇을 생각하며 부모가 죽은 것에 대해 어떤 감정을 가지고 있는지에 대해 이해하는 것이 중요하며, 사고 또는 감정의 표현과 살제적인 물리적 사건의 원인 간에는 차이가 있다는 것을 아동에게 설명하는 것이 필요하다.
- 아동은 어른들이 보내는 신호에 아주 민감하므로 자신들이 슬픔을 나타내면 누군가의 마음을 어지럽히고 어떤 면에서는 더욱 불안하게 하리라는 것을 생각하고는 그러한 반응을 감추고 억제하며 슬픔의 감정이 아동의 연령에 따른 개인 특유의 관심사와 충돌하게 되면 슬픔의 표현은 더욱 억제될 수 있음을 고려해야 한다.
- 아동이 사랑하는 사람을 잃게 되면 심각한 감정을 낳게 되고 이는 반드시 치료해야한다는 사실을 명심하는 것이 가장 좋은 치료자세이다. 이때는 아동의 행동을 신중하게 해석해야 하는데 이는 행동이 내적인 감정과 꼭 일치하지 않기 때문이다.

암환자 가족 나쁜 소식을 전하는 요령

 암환자 가족 나쁜 소식을 전하는 요령

나쁜 소식을 전하기 전에 환자에게 할 이야기의 내용이나 방법, 환자가 보일 감정적 반응에 대한 대처방안 등을 각 환자에 따라 미리 준비하는 것이 필요하다.

▶분위기를 조성한다.

대화를 위해 적절한 분위기를 조성하는 것이 매우 중요하다. 또 환자의 사생활이 보호되는 곳에서 대화를 해야 한다. 앉아서 이야기 하는 것이 중요한데 이는 환자에게 시간에 쫓기고 있지 않다는 느낌을 준다. 가능한 한 가까이 앉고 눈을 마주치거나 환자의 손을 잡는 등의 동작은 환자가 친밀감을 갖는데 도움이 된다. 만약 대화의 시간의 제한될 때에는 사전에 환자에게 양해를 구해놓는 것이 좋다.

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▶환자의 병에 대한 인식 정도를 알아야 한다.
환자가 자신의 병이나 그 심각성에 대해 어떻게 인식하고 있는지 미리 알아내는 것이 중요하다. 이러한 과정을 통해 환자가 자신의 병에 대해 얼마만큼 잘못된 인식을 하고 있는지를 알아낼 수 있다. 특히 환자가 자신의 병에 대해 부정하거나 회피하는 마음을 가지고 있거나 치료에 대해 비현실적인 기대를 가지고 있는지 유의해서 살펴보아야 한다.

▶환자가 정보를 요구하도록 한다.
어떤 환자는 자신의 병, 치료 및 예후 등에 관해 상세한 정보를 원하지만, 어떤 환자들은 별로 알고싶어하지 않는다. 그래서 환자가 얼마나 알고 싶어 하는지 판단하는 것도 중요하다. 병세가 악화될수록 환자의 알고자하는 마음이 줄어드는 경우가 많다. 환자의 알권리는 존중되어야 하지만 때로 환자가 알지 않고자 하는 권리도 존중되어야 한다.

▶정보를 제공한다
나쁜 소식을 예고하는 것은 환자의 충격을 더는 데 도움이 될 수 있다. 반드시 환자의 병에 대한 이해의 정도나 어휘수준에 맞추어 이야기해야 한다.

▶공감과 탐색을 한다.
나쁜 소식을 접하는 환자가 침묵, 슬픔, 오열, 분노 등 다양한 격한 감정을 표출하는 것은 당연하다. 환자가 겪는 감정에 동감하고 탐색하며 인정해주는 것이 매우 중요하다.

▶선택할 수 있는 치료법과 기대되는 결과를 설명한다.
치료 계획을 준비하여 환자와 상의하는 것은 좋은 방안이다. 선택할 수 있는 치료법과 기대되는 결과를 설명하는 것은 불확실성을 줄이고 환자의 불안감을 해소하는데 도움이 된다.

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⊚사별

▶사랑하는 사람이 사망하면 가족들은 죽음의 현실을 받아들이고 환자와 작별할 시간을 가질 필요가 있다. 고인과 함께 보낸 시간들이 남은 자들의 슬픔을 극복하는 데에 도움이 될 수 있다. 모든 line과 도뇨관, 기계를 제거하고, 고인의 몸을 깨끗이 한 뒤에 가족들에게 고인의 몸을 좀 더 가까이 접할 수 있는 기회를 줄 수 있다. 영적지도자나 사회복지사의 도움으로 고인의 가족들이 겪고 있는 이러한 변화를 촉진시킬 수 있다.

- 임종을 지키고, 장례절차에 참여한다. 미리 준비하고 참여를 원하는 사별가족 (어린이 포함)에게 많은 도움이 된다.

- 사별가족에게 그들이 갖게 될 감정들과 안쇄물 등을 통한 자발적인 지지를 해줄 수 있는 정보를 준다.

- 사별가족들은 상실이라는 현실, 즉 죽음의 결과를 받아들여야만 한다. 왜냐하면 죽음을 거절하는 것, 또는 죽음의 의미조차 거절하는 것, 죽음의 불가역성을 거절하는 것이 오래 지속되면 때로는 병리적인 슬픔으로 이끌어 갈 수 있기 때문이다.

- 사별가족들은 축은 사람이 더 이상 존재하지 않는 현실에 적응하도록 새로운 일을 시작하거나 고인이 된 사람에게 의존했던 상황에서 독립해야 한다.

- 사별가족들은 슬픔이 고통스럽다는 것을 받아들여야 한다. 알코올이나 신경안정제와 같은 약물의 사용, 분노의 감정을 회피하거나 죄책감과 슬픔의 감정을 회피하는 것, 일이나 성에 지나치게 깊이 빠지는 것 등으로 슬픔에서 오는 고통을 피하기 보다는 받아들이도록 해야 한다.

- 사별가족들은 시간이 지나면 고인에게 쏟았던 많은 감정적인 에너지를 철회하고, 그 에너지를 다른 관계에 솓기 시작할 수 있어야 한다.

 사람들은 다양한 방법으로 사랑하는 사람을 잃은 것에 대처한다. 어렵고 힘든 시간일지라도 그러한 경험이 개인의 성장을 가져올 수 있다. 죽음에 대처하는 올바른 방법은 없다. 사람들이 슬퍼하는 것은 그 사람의 성격과 죽은 사람과의 관계에 따라 다르다. 인간이 어떻게 슬픔에 대처하는가는 암을 가진 경험, 병이 진행되는 방식, 그 사람의 문화적, 종교적인 배경, 대처능력, 정신력, 지지체계와 사회적, 경제적 상태의 영향을 받는다.

슬픔은 손실에 반응하는 정상적인 과정이며 죽음과 같은 신체적인 손실에 반응하거나 이혼이나 실직 등 사회적인 손실에 반응할 때 느낄 수 있다. 사족이 암이라는 질병을 견뎌낼 때 많은 손실을 경험하게 되고, 손실은 슬픔을 유발시킨다. 슬픔은 정신적, 신체적, 사회적, 감정적인 반응으로 경험하게 된다. 정신적인 반응으로는 화, 죄의식, 근심, 슬픔과 절망이 해당된다. 신체적인 반응으로는 수면장애, 식욕의 변화, 신체적인 문제, 질병이 포함된다. 사회적인 반응은 가족 중 다른 사람을 돌보는 것, 가족이나 친구를 돌보는 것, 또는 직장으로 돌아가는 것에 대한 감정들이 포함된다.

사별로 인한 술픔의 과정은 고인과의 관계, 죽음을 둘러싼 상황, 고인에 대한 애착에 따라 다르다. 슬픔은 현재의 신체적인 문제, 고인에 대한 지속적인 생각, 죄의식, 적대감, 사람이 일반적으로 반응하는 방식의 변화에 의해 나타난다. 슬픔은 일상생활로 돌아가기 전에 애도자들이 완성해야 하는 과정들을 포함한다. 이런 과정들은 고인과 이별하는 것, 그가 없는 세상을 재정리하는 것, 새로운 관계를 형성하는 것 등이 해당된다. 고인과 이별하기 위해서 사랑하는 사람에게 주었던 감정적인 에너지를 쏟을 또 다른 방법을 찾아야 한다. 이것은 고인이 사랑을 받지 않았다거나 잊혀져야 한다는 것을 의미하는 것이 아니라 감정적인 에너지를 새로운 곳으로 돌리거나 다른 사람에게로 돌릴 필요가 있다는 것을 의미한다. 또한, 고인이 없는 세상에 살기 위해서 가족들의 관계와 규칙들을 재조정할 필요가 있다.

 상실을 경험한 가족들은 다음과 같은 과정을 겪어야 한다. 첫째, 상실을 현실로 받아들이고, 둘째, 상실로 인한 고통을 경험하며, 셋째, 상실 후의 새로운 환경에 적응함으로써, 넷째, 새로운 삶을 건설해야 한다. 애도는 신체적, 정서적, 인식적인 모든 영역에서 일어나게 된다. 신체적으로는 가슴이 답답하고 조이는 것 같고 심장이 두근거리며 쇠약감, 의욕 상실, 위장 장애, 체중 변화 등이 나타날 수 있고, 정서적으로는 감정이 무뎌지거나 슬픔과 두려움, 화, 죄책감, 외로움, 절망감, 양가 감정 등이 나타날 수 있다. 인식에 있어서는 불신, 혼란, 집중 장애 등이 있을 수 있다. 그러나, 다음과 같은 경우에는 의사의 진료가 필요하다.

- 6~12개월 이상의 애도

- 고인에 대하여 이야기할 때마다 강한 슬픔을 느낄 때

- 말하는 내용이 모두 상실과 관계되어 있을 때

- 사소한 일에도 강렬한 슬픔 또는 애도 반응이 나타날 때

- 고인이 겪었던 것과 유사한 증상을 나타낼 때

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